Повна версія

Головна arrow Психологія arrow Керівництво по судовій психіатрії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Судово-психіатрична експертиза по визнанню угоди недійсною

Судово-психіатрична експертиза осіб з органічними психічними розладами

Група хворих з органічними психічними розладами відрізняється вираженим поліморфізмом психопатологічних розладів, що належать до різних регістрів поразки психічної діяльності. Найбільше значення в експертній практиці мають наступні форми органічних психічних розладів: деменція; органічне маячний розлад; органічне розлад особистості; органічне емоційно лабільний розлад; органічні розлади, виникнення яких було обумовлено соматичними захворюваннями: непсихотические розлади у зв'язку з соматичними, делірій не так на тлі деменції.

Клінічна картина деменцій характеризується грубим інтелектуально-мнестическим зниженням з порушеннями пам'яті як на минулі, так і на поточні події, недоступністю виконання основних розумових операцій (узагальнення, аналізу, встановлення причинно-наслідкових зв'язків), суто конкретним мисленням, неспроможністю суджень. Відзначаються зміна загального афективного фону (легкодухість, ейфорія або апатія), ослаблення спонукань і зниження вольової активності, нівелювання особистісних особливостей, малодіфференцірованность, бідність емоційних реакцій. Хворі без критики ставляться до свого стану і ситуації, що склалася. Вони не орієнтуються в найпростіших побутових питаннях, не знають цін на основні продукти харчування, розмір пенсії, квартплати. Найчастіше потребують стороннього догляду, їх інтереси обмежуються задоволенням фізіологічних потреб.

При проведенні СПЕ хворі не розуміють мети і характеру обстеження, суті цивільної справи, часто не пам'ятають про досконалої угоді. Подібна вираженість психічних розладів (інтелектуально-мнестическое зниження з порушенням орієнтування, автоматизованих навичок), що утрудняє повсякденне життя хворих, однозначно виключає їх здатність розумно розбиратися в елементарних правових питаннях. Труднощі експертної оцінки складаються у встановленні давності захворювання й у співвіднесенні його з періодом угоди. Наявність в медичній документації даних про виникнення проявів деменції до укладання угоди істотно спрощує експертну задачу. Описані до укладання угоди виражені розлади пам'яті з порушенням орієнтування, грубе зниження інтелекту, критики дозволяють зробити висновок про наявність деменції в юридично значущий період.

Констатація деменції в період угоди однозначно вказує на нездатність хворих розуміти значення своїх дій та керувати ними незалежно від ситуативних чинників. Найважливіші клінічні критерії несделкоспособності - виражені порушення пам'яті з явищами мнестической дезориентировки, продуктивності мислення, критичної оцінки та осмислення ситуації, пов'язаної з укладенням угоди.

При початкових проявах судинної деменції хворі залишалися здатними до загальних суджень, пам'ять на минулі події не була грубо порушена, вони могли розмовляти на абстрактні теми, були здатні виконувати прості звичні соціальні дії. У зв'язку з цим їх стан визначався свідками як "психічне здоров'я". Разом з тим можливість розуміти суть окремих дій і усвідомлення того факту, що полягає угода, яка не свідчили про здатність особи розуміти значення своїх дій та керувати ними. Уже на початкових етапах захворювання спостерігалося порушення цілісного сприйняття і синтезу навколишньої дійсності, яка переставала сприйматися в повному обсязі; у хворих втрачалися здатність виділяти і утримувати істотне. Незважаючи на можливе правильне орієнтування в місці і частково в часі, хворі не розуміли соціальної суті ситуації, що склалася, у них були відсутні адекватне самосвідомість і розуміння юридично значущих подій.

Судово-психіатрична оцінка органічного маревного (шизофреноподібних) розлади грунтується на сукупній оцінці психотичних і інтелектуально-мнестичних розладів в ретроспективному плані на період укладання угоди. Клінічна картина психічного розладу характеризується стійкими маячними ідеями відносини, переслідування, перебіг захворювання утяжеляется несприятливими факторами (втрата житла, роботи, соматичні захворювання, несвоєчасне надання медичної допомоги). Мотивація укладеної угоди визначається маячними ідеями відносини і збитку, спрямованими на родичів та осіб з найближчого оточення, в більшості випадків угоди укладаються за маревних мотивах, на шкоду законним інтересам - своїм і близьких людей. Експертний висновок про нездатність особи розуміти значення своїх дій та керувати ними грунтується в першу чергу на божевільною мотивації угоди. Порушення вільного волевиявлення особи пов'язано з відсутністю критичної оцінки ситуації, що склалася і своєї ролі в ній, характеру міжособистісних відносин, що визначається маячними переживаннями, що порушують і процес цілепокладання, вже на етапі формування наміри на укладення угоди. Характерно, що здатність до здійснення юридично значимих дій, спрямованих на досягнення даної мети, у хворих зберігається, також вони формально оцінюють соціальні наслідки угоди, що укладається, розуміють зовнішню сторону відбувається, кінцеву мету, до якої прагнуть.

Судово-психіатрична оцінка органічного розладу особистості викликає найбільші складності, в цьому випадку найбільш часто виноситься висновок про неможливість дати відповідь на експертні питання. Експертний висновок про здатність особи розуміти значення своїх дій та керувати ними виноситься в тому випадку, якщо протягом органічного розладу особистості характеризується стабільністю протягом досить тривалого періоду часу. У клінічній картині переважають особистісні та емоційно-вольові порушення, що не роблять істотного впливу на соціальну діяльність особи і характер укладання угоди. Когнітивні розлади не перешкоджають хворим орієнтуватися в ситуації правової ситуації, критично оцінювати і прогнозувати свої дії.

При винесенні експертного висновку про нездатність розуміти значення своїх дій органічне розлад особистості розцінюється як хронічне прогредиентное захворювання, взаємозалежне з психогенними, соматогенні і екзогенними факторами (черепно-мозкові травми, інтенсивне зловживання алкоголем, стану з розладом мозкового кровообігу), що відрізняються масивністю, гостротою впливу. Велике значення в експертній оцінці має аналіз особливостей впливу несприятливих психогенних факторів. Іноді проживання в звичних умов не порушує рівень соціального функціонування хворих, однак зміна життєвого стереотипу, незначні нові обставини призводять до дезорганізації психічної діяльності, що позначається в труднощах дозволу проблем, неможливості пристосуватися до усложнившимся умовам. Вплив важких стресових факторів, особливо втрата близької людини, також призводить до поглиблення когнітивних функцій у поєднанні з реакцією горя, втратою сенсу життя, постійними спогадами про померлого. У разі посилення цього становища конфліктними відносинами з родичами і їхніми конфліктами між собою, а також фізичної безпорадністю, важким соматичним станом відзначається значне обваження психічного стану.

При винесенні експертного рішення здійснюється системна оцінка всієї сукупності факторів, що вплинули на прийняття рішення і вільне волевиявлення. У всіх випадках хворі усвідомлювали зовнішню сторону відбувається, розуміли, що укладали угоду. У винесенні експертного висновку грали роль когнітивні, мнестичні, емоційні, вольові та особистісні розлади. Когнітивні порушення проявлялися зниженням продуктивності мислення, його торпидностью з неможливістю осмислювати сформовану ситуацію. При зберіганню запасі знань хворі не могли використовувати минулий досвід у складній життєвій ситуації, оцінити характер міжособистісних відносин, логічна пам'ять також була знижена. Були у них особистісні та вольові порушення у вигляді млявості, апатії, аспонтанности, зниження спонукальної сили мотивів, схильності до розвитку надцінних ідей позначалися на формуванні мети угоди; у багатьох випадках намір на укладення угоди відсутнє, хворі пасивно підпорядковувалися особам, від яких опинилися в залежному становищі. Найчастіше порушення критичних функцій було парціальним, стосувалося насамперед здатності оцінити юридичну і соціальну суть угоди, що укладається.

Для осіб, що виявляють органічне емоційно-лабільний розлад, характерні: нестійкість емоційних реакцій, гіперестезія, дратівлива слабкість. Для даних хворих специфічний досить високий рівень соціального функціонування. Незважаючи на пізній вік, наявність групи інвалідності по соматичного захворювання, вони, як правило, продовжують трудову діяльність, беруть участь у роботі громадських організацій, відзначається досить високий стабільний рівень матеріального добробуту.

Клінічна картина на період укладання угоди вичерпується емоційно-вольовими розладами у вигляді нестійкості настрою, незначним інтелектуально-мнестическим зниженням, що не порушує адаптаційних можливостей, збереженням критичних і прогностичних функцій. Тривожні реакції, що розвинулися у відповідь на несприятливі обставини (соматична хвороба, конфлікти з родичами), не досягають глибокого рівня, визначають мобілізацію психічної активності і зазвичай призводять до самостійної діяльності з вирішення складної ситуації.

Експертний висновок про неможливість особи розуміти значення своїх дій та керувати ними при укладанні угоди виноситься у разі поєднання органічного психічного розладу у вигляді органічного емоційно-лабільного розлади і коморбідних розладів тривожно-депресивного спектру. У виникненні зазначеного психопатологічного стану грають роль сукупність судинних, соматогенних і психогенних факторів, вказане розлад носить тимчасовий характер.

Розвиток тривожного розладу визначається впливом сукупності хронічних і гострих психогенних факторів. З хронічних факторів найбільш значущими є: докорінна зміна життєвої ситуації через відхід на пенсію і втрата соціального стану, обмеження життєвої активності у зв'язку з соматичними захворюваннями, самотнє проживання, хронічно протікає соматичне захворювання, у тому числі і з больовим синдромом. З гострих психогенних факторів можна відзначити хвороба і смерть близьких, конфлікти з родичами. Тривожний розлад розвивається у відповідь на ключову, суб'єктивно значущу психогению, яка порушує найважливіші соціальні ролі особи, призводить до різкого зниження рівня соціального функціонування.

У цьому випадку клінічна картина характеризується поєднанням взаємопов'язаних і підсилюють один одного розладів різних регістрів - когнітивних, афективних, тривожних, емоційно-вольових. Вплив психогенних факторів на клінічні прояви органічного емоційно-лабільного розлади призводить до їх поглибленню за рахунок взаємопов'язаних і взаємодоповнюючих симптомів. У клінічній картині крім власне органічних розладів виділяються додаткові складові тривожного розладу, у тому числі когнітивні: виконавчі (диспропорція уваги, пам'яті, прискорення або нерівномірність темпу мислення); змістовні (ідеаторні, надцінні малоструктурірованние іпохондричні освіти, ідеї малоценно- сті); а також вольові, пов'язані зі зниженням спонукальної сили мотивів, елементи дезорганізації, непослідовності дій, звуження кола інтересів.

Судово-психіатрична оцінка сделкоспособность в цих випадках грунтується на визначенні тяжкості тривожно-депресивного епізоду безпосередньо на період угоди, ступеня зниження когнітивних і емоційно-вольових функцій. Експертно значимі когнітивні розлади, які проявляються труднощами засвоєння нового і використання минулого соціального досвіду, неможливістю цілісно оцінити сформовану ситуацію і прийняти рішення в складних нестандартних умовах, що в цілому підсилює психічну неспроможність хворих, викликає дезорганізацію психічної діяльності і порушення цілісної особистісної регуляції поведінки, впливає на інтеграцію інтелектуальних процесів. Розвиток тривожних реакцій призводить до порушення мотивації укладеної угоди, формуванню спотвореної патологічно обумовленої мети, що визначається необгрунтованої тривогою з недообліком реальних обставин і зниженням прогностичних функцій.

Таким чином, тривожний розлад посилює когнітивні функції, впливає на поведінку особи, соціальне функціонування, мотивацію, можливість прогнозування своїх дій, критичні здібності, що і визначає експертне рішення про неможливість розуміти значення своїх дій та керувати ними в період угоди.

Психічні розлади органічного спектра часто обумовлені важкими соматичними захворюваннями - провідними факторами, що визначають судинний і інтоксикаційний генез психічного розладу.

Розвиток непсихотических розладів, спровокованих соматичної хворобою, було пов'язано з важкими смертельними соматичними захворюваннями, в першу чергу онкологічними. Рівень соціального функціонування хворих до розвитку соматичного захворювання був стійким і високим, переважали особи з вищою освітою, що працювали за фахом і перебували у шлюбі.

Розвиток онкологічного захворювання у всіх спостереженнях було важким стресовим чинником, пов'язаним з невизначеністю положення, прогнозів на майбутнє, боязню швидкого смертельного результату, необхідністю тривалого лікування, оперативного втручання, а у зв'язку з цим боязню фізичних страждань, рецидиву захворювання, що обумовлювало різка зміна життєвого стереотипу , втрату працездатності, іноді перебудову взаємовідносин з особами найближчого оточення.

У клінічній картині захворювання провідним виступає астенічний синдром (соматогенна астенія), в структурі якого відзначаються іпохондричні включення, тривожні переживання, не досягають нозологического рівня. Характерні схильність до астенічним реакцій, підвищена фізична стомлюваність, емоційна лабільність, дратівливість, зосередженість уваги на власних відчуттях, що не супроводжуються вираженими порушеннями критичних і прогностичних функцій. Необхідність адаптуватися до захворювання не завжди викликає обов'язковість повної відмови від доболезненних рівня соціального функціонування, зберігається можливість трудової діяльності, хоч і в обмежених умовах. У всіх спостереженнях мотивація укладених угод була реально-побутової, хворі висловлювали намір розпорядитися своїм майном певним чином і цілеспрямовано досягали цього. При укладанні угоди багато здійснювали ряд послідовних юридичних дій або укладали кілька угод, спрямованих на досягнення однієї мети. Таким чином, укладення угод, в першу чергу складання заповіту або безоплатна передача власності тим чи іншим родичам, пов'язано або з заздалегідь сформованим наміром, яке обговорювалося з близькими людьми, або зі скрутною ситуацією, в якій опинився хворий, зумовленої його важким соматичним станом. У цьому разі висновок угоди на користь тієї чи іншої особи викликано необхідністю допомоги та догляду з його боку. Найважливіші доказові фактори у даних хворих - мотивація укладеної угоди, обумовлена особистісними реально-побутовими мотивами, схоронність критичної оцінки сформованої ситуації і прогноз соціальних і правових наслідків укладеної угоди. Деяке зниження критичної оцінки і прогнозу відносно свого стану, ипохондричность, фіксованість на своєму здоров'ї, схильність до тривожних реакцій, активний пошук нових і нетрадиційних терапевтичних методик не є підставою для висновку про неможливість розуміти значення своїх дій та керувати ними.

Делірій не так на тлі деменції розвивається внаслідок поєднаного впливу різних форм важкої соматичної патології: онкологічні захворювання, ниркова і печінкова недостатність, а також поліорганна недостатність, виражена анемія або кінцева стадія туберкульозу, важка форма легеневої пневмонії, синдром імунодефіциту.

Характерна особливість даних хворих - пізня діагностика соматичного захворювання, на його важкої кінцевій стадії. У зв'язку з цим до часу укладення угоди відзначається різке зміна рівня соціального функціонування з втратою працездатності, необхідністю важкого і тривалого лікування, зміною взаємин з особами найближчого оточення. У хворих з онкологічними захворюваннями на тлі кінцевій стадії розвиваються анемія, поліорганна недостатність, кахексія, хронічний больовий синдром. В якості факторів розвитку делірію можна відзначити масивне медикаментозне втручання, післяопераційний період, предагональное стан, а також больовий синдром, безсистемний прийом анальгетиків і наркотичних препаратів. Безпосередньо розвитку делірію часто передує гостра психогения, тісно пов'язана з тяжкістю захворювання, необхідністю додаткових обстежень і радикального лікування з вираженими побічними явищами. Угоди в більшості випадків були укладені в період перебування хворих у стаціонарі або відразу ж після виписки, у зв'язку з цим велику експертну значимість мали дані історій хвороби з соматичних стаціонарів, а також показання лікарів - онкологів, реаніматологів, хірургів, терапевтів. Експертний висновок про несделкоспособності в цих випадках засноване на сукупності доказових критеріїв. У першу чергу необхідно відзначити наявність пізній стадії онкологічного захворювання, розвиток кахексії та поліорганної недостатності, відсутність терапевтичної допомоги або зловживання лікарськими препаратами, у тому числі транквілізаторами і снодійними, а також оперативне втручання, хіміотерапію, променеву терапію. Крім того, має значення різка зміна до моменту укладання угоди рівня соціального функціонування з неможливістю виконання соціальних ролей і порушенням міжособистісних відносин, наявність органічної грунту у вигляді судинного ураження головного мозку і, відповідно, вираженої неврологічної симптоматики. Зазначені фактори в поєднанні з деякими свідченнями, даними в описовій формі, можуть бути покладені в основу винесення експертного висновку про неможливість хворих розуміти значення своїх дій та керувати ними.

У винесенні експертного висновку при глибокому рівні потьмарення свідомості пріоритетними були когнітивні розлади, що порушували здатність особи розуміти зовнішню сторону відбувається. Стан з затьмареним свідомістю порушувало здатність особи до вільного волевиявлення, критичній оцінці ситуації, що склалася і, відповідно, прогнозом свого стану і регуляції поведінки при укладанні угоди. При збереженій здатності особи до усвідомлення зовнішнього боку обставин укладення угоди експертний висновок про несделкоспособності визначалося дезорганізацією психічної діяльності, зниженням продуктивності і інертністю розумових процесів, неможливістю повністю осмислити ситуацію, що склалася зі спотвореним сприйняттям дійсності і неможливістю відтворення цілісної картини, порушенням критичної оцінки свого стану й сформованої ситуації . У випадках з неглибоким порушенням свідомості паритетними у винесенні експертного висновку були соматогенна астенія, емоційно-вольові розлади з млявістю, апатією, втратою інтересу до навколишнього, аспонтанностью, підвищеною виснаженістю. В даному випадку експертний висновок визначалося порушенням як інтелектуального, так і вольового компонента юридичного критерію несделкоспособності.

 
<<   ЗМІСТ   >>