Повна версія

Головна arrow Психологія arrow Керівництво по судовій психіатрії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Структура психічних розладів при епілепсії

В даний час всі порушення психіки при епілепсії прийнято розглядати в залежності від часу їх появи по відношенню до припадків, що дозволяє говорити про іктальних, преіктальних і інтеріктальном психічних розладах.

Психічні порушення в продроме припадку (преіктальние)

Продромальний період хвороби у хворих на епілепсію, як правило, складається з різних розладів, які передують першому пароксизмальних станів, тобто маніфестації хвороби в найбільш типовому її прояві. Серед даних розладів в доманіфестниі період провідне місце займають розлади сну, сноговоріння, снохождения, нічні страхи. На різних етапах преморбідного періоду у хворих відзначається різного ступеня вираженості головний біль, яка в міру наближення до маніфестації захворювання приймає в більшості випадків більш інтенсивний характер. Серед переважаючих симптомів, характерних для доманіфестной стадії, виділяється нічний енурез, оцінюваний рядом авторів як епілептичний еквівалент.

Продромальний явища включають: епізодичні напади запаморочення, головних болів, нудоти, порушення сну, дисфорические стану, вегетативні прояви, афективні порушення у формі Дисфорическое або гневливой депресії, гіпоманіакальних станів; сенестопатии, що характеризуються невизначеними відчуттями, онімінням, поколюванням в різних частинах тіла і внутрішніх органах; іпохондричні стану, що виражаються в підвищеній увазі до свого здоров'я, помисливості; мінливі бессудорожние пароксизмальні стани, які проявляються в короткочасних миоклонических посмикуваннях окремих м'язів або груп м'язів, малопомітних для оточуючих. В якості переважаючих продромальних явищ відзначаються астенічна симптоматика, вегетативні розлади.

Затримка розвитку в ряді випадків виступає першою ознакою епілептичного процесу, передуючи власне судомної симптоматиці, яка при ранньому (допубертатном) початку захворювання також перешкоджає становленню когнітивних навичок.

Псіхіческіе розлади як компонент нападу (іктальние)

Сутінкове потьмарення свідомості характеризується психомоторним збудженням, афектом туги, злості, страху, гніву; можуть відзначатися галюцинації, маячна інтерпретація і сприйняття навколишнього, повна дезорієнтація з вчиненням нецілеспрямованих, автоматизованих дій, амнезія.

Ще К. Ясперс (1997) виділяв "орієнтовані сутінки", під час яких хворі зберігали орієнтування, подорожували, але "іноді здійснювали і дивні вчинки", а після завершення стану зміненої свідомості ставилися до нього як до чужого.

Психомоторні припадки поділяються на: а) автоматизми їжі - жування, ковтання, облизування); б) мімічні автоматизми; в) вербальні автоматизми; г) автоматизми жестів - потирання рук, обличчя, розстібання одягу; д) мовні автоматизми - звуки, склади, нескладні слова; е) амбулаторні автоматизми, фуги, транси - мимовільна рухова активність з вчиненням автоматизованих дій - відключення свідомості в транспорті - хворі не пам'ятають, як опинилися на тій чи іншій зупинці, в тому чи іншому місці; ж) сексуальні автоматизми - ексгібіціонізм.

Психосенсорні припадки - дереалізація і деперсоналізація, явища "вже баченого", "вже чув", "уже пережитого", ілюзорні і галюцинаторні переживання, сноподобном стану (dreamy states). Відзначається порушення сприйняття простору, форми, величини предметів. При психосенсорних епілептичних пароксизмах свідомість буває змінено, і хворий не віддає собі звіту в тому, що відбувається, критика до свого стану різко слабшає. Все навколишнє розцінюється хворими як змінене (предмети збільшуються або зменшуються в розмірах, видаляються або наближаються, іноді сприймаються як в тумані, часом змінюється забарвлення навколишнього). Різні автори різним чином трактують поняття деперсоналізації: одні розуміють його як розлад в першу чергу самосвідомості при ясному загальній свідомості, інші включають в поняття деперсоналізації і загальну дезорієнтованість.

Під терміном афективні пароксизми об'єднані різні короткочасні розлади настрою, у ряді випадків супроводжуються звуженням свідомості.

Пароксизмальна виникають депресивні стани супроводжуються апатією, тривогою, страхом, невмотивованим збудженням з агресією і аутоагрессией, нападами безпричинного тужливо-злобного настрою з підозрілістю, недовірливістю або байдужості до оточуючого, коли всі, за описом хворих, стає "неміло", позбавлене сенсу.

Рідше відзначаються пароксизми радості, блаженства, "кайфу, ейфоричності", задоволення, незвичайної безмежної любові до оточуючих. У зарубіжній літературі подібні "приємні" емоційні відчуття щастя, радості позначаються як "епілепсія Достоєвського". Один хворий описував на тлі запаморочення відчуття радості, блаженства, умиротворення, "якийсь віддаленості від навколишнього", що тривало 5-7 хвилин. Особливістю даних пароксизмів на відміну від фазних ціклотімоподобних станів є раптовий початок і раптовий кінець, у ряді випадків з подальшою амнезією і, як правило, сном.

У ряду хворих психопатологічна картина афективних пароксизмів відповідає клініці "панічних атак", коли хворі відчувають почуття панічного страху смерті, що супроводжується станом розгубленості, краху навколишнього, що поєднується з вегетативними проявами (серцебиттям, дзвоном у голові, гіпергідрозом обличчя і долонь, тахікардією, відчуттям нестачі повітря). Психічний стан обстежуваних при наявності пароксизмальної дисфорії характеризується раптово виникають безпричинним станом злоби, агресії, гніву, люті на тлі тужливого настрою, жорстокості щодо навіть найближчих людей. Хворі в ряді випадків, за їхніми опису, не володіючи собою, здійснюють невмотивовані ауто- і гетероагрессівние вчинки - затівають сварки, ламають меблі, б'ють посуд, згодом ставлячись до них як до чогось неможливого, далекого.

При ідеаторний пароксизмах виникає нав'язлива насильницька думка, ідея, яка постійно переслідує хворого. У період пароксизму він не може самостійно, з власної волі перервати, припинити дію, хоча і розуміє всю його нікчемність, безглуздість в даній ситуації. По виході з пароксизму хворий не може зрозуміти, що з ним відбувалося, оскільки даний стан, як і будь пароксизмальное, має тенденцію мимовільно починатися і так само, незалежно від волі хворого, закінчуватися.

Соматосенсорной пароксизми характеризуються елементарними сенсорними відчуттями (повзання мурашок, проходження струму, печіння, поколювання, оніміння). Ілюзорні і галюцинаторні пароксизмальні стани являють собою різні за фабулою і ступеня вираженості слухові, зорові, нюхові порушення сприйняття у вигляді короткочасних, ізольованих, елементарних простих галюцинацій і ілюзій.

Вегето-вісцеральні пароксизми включають вегетативні порушення з раптовою гіперемією особи, похолоданням кінцівок, відчуттям ознобу, спрагою і поліурією, підвищеним потовиділенням, тахікардією з відчуттям серцебиття і підвищенням артеріального тиску, збудженням, сменяющимся через 1-3 хвилини слабкістю, млявістю, сонливістю.

3. Психічні порушення в межпріступномперіоді (інтеріктальном) найбільш повно представлені в МКБ-10.

Органічне Основою клінічної картини є астенічний синдром, який характеризується емоційною лабільністю, слабкістю, гіперсенсітівним, запамороченнями, зниженням моторної активності, швидкою стомлюваністю, дратівливістю, порушеннями концентрації уваги, слізливістю.

Легке когнітивне розлад (F06.72). Зниження когнітивної продуктивності при даному розладі проявляється в сферах пам'яті, мислення, мови, поведінки. У плані пам'яті це проявляється в складнощах запам'ятовування і відтворення нового матеріалу, в мисленні - в скруті формулювання загальних і абстрактних ідей, у промові - в утрудненому пошуку слів, в поведінці - в деякій розгубленості і афекті здивування.

Деменція у зв'язку з епілепсією (F02.8x2) полягає в прогресуючому порушенні всіх вищих кіркових функцій, включаючи пам'ять, здатність вирішувати проблеми повсякденного життя, виконання складних дій, ослабленні пізнавальних здібностей і запам'ятовування, зростаючої вузькості суджень, невмінні відрізнити істотне від несуттєвого, нездатності до синтетичним узагальнень; на заключних етапах захворювання розвиваються уповільнення і монотонність мовної продукції, що іноді обумовлює її своєрідну розірваність.

Порушення мислення представлені зміною темпу, послідовності процесу, логічними особливостями його побудови (замедленностью, конкретністю, докладністю, ригідністю, в'язкістю, резонерством) з переважанням тих чи інших розладів. Тугоподвижность мислення знаходить відображення в довільній мові хворих, вони не можуть відволіктися від другорядних деталей, при цьому мета висловлювання втрачається, часто використовуються відповіді-штампи, запозичені з професійного вжитку, іноді спостерігаються "запізнілі" мовні реакції. Резонерство, особливо у хворих з легкою деменцією, відрізняється повчальним тоном, при поверхневих, бідних за змістом, приурочених до конкретної ситуації висловлюваннях. Прогресуюча олигофазия (прогресуюче зубожіння словникового запасу) стає більш вираженою у міру обважнення деменції. При важкому ступені недоумства явища олігофазія часто супроводжуються химерністю, своєрідним побудовою фраз.

Розлад функції уваги у хворих на епілепсію проявляється зниженням здатності до підтримання та концентрації уваги, що особливо наочно видно при виконанні відповідних тестів.

Порушення пам'яті, як правило, обумовлені не тільки її прямим поразкою, але і впливом інших психопатологічних розладів (уваги, настрою, можливості осмислення того, що відбувається навколо і т.д.). У міру обважнення деменції мнестичні порушення наростають. При легкому ступені недоумства пам'ять буває знижена незначно як на недавні (стосуються побутових проблем), так і на віддалені події (запам'ятання імен, назв, чисел, автобіографічних дат). Послаблюється запечатление нових фактів, особливо мало зачіпають інтереси пацієнтів, що призводить до зниження загальної інформованості. При помірному ступені недоумства вираженість мнестичних розладів зростає. Страждають і запам'ятовування, і репродукція. Утримується добре засвоєний і знайомий матеріал, набагато гірше засвоюються недавно придбані відомості. Спостерігається нерівномірність ураження запасів пам'яті - одні факти пацієнти пам'ятають краще, інші гірше. У хворих з тяжкою деменцією значне зниження пам'яті як на недавні, так і на віддалені події супроводжується вираженою інертністю психічних процесів, зниженням всіх форм пізнавальної діяльності. Зазначені розлади пам'яті підтверджуються об'єктивними відомостями від родичів пацієнтів, які відзначають більш високий рівень пам'яті в минулому.

Вольові порушення при легкій деменції проявляються імпульсивністю, безтактністю, балакучістю. При помірній деменції спостерігаються наростання млявості, безініціативності, огрубіння соціальної поведінки. У багатьох випадках відзначається некритичність до своєї поведінки, можливостям, захворюванню. Для важкої деменції характерно збіднення емоційних реакцій, байдужість до навколишнього, ослаблення спонукання. Також втрачається критика до свого стану, поведінки, навколишнього оточення.

Згідно МКБ-10 систематика інтеріктальном епілептичних психозів проводиться за синдромальной структурі.

При наявності епілептичного психозу у формі галлюііноза (F06.02) відзначаються яскраві зорові, слухові галюцинації у вигляді окликів по імені, незрозумілого гулу, звуків, голосів, нерідко осуджуючого та імперативного характеру; рідше - нюхові, тактильні галюцинації. Відмінною особливістю галюцинацій є їх конкретний, одноманітний характер; на тлі ясного свідомості в ряді випадків виявляється маячна трактування галюцинацій при відсутності домінуючих маячних розладів.

Для зв'язку з епілепсією (F06.12) необхідно наявність марення, ясного свідомості, у поодиноких випадках - галюцинацій.

При наявності паранойяльного психозу відзначаються несистематизовані маячні ідеї (ревнощів, відношення, переслідування, збитку, іпохондричного змісту). На відміну від психозів при шизофренії маячні ідеї монотематическими, повсякденні, конкретні, без тенденції до систематизації. Найбільш виразно паранойяльний синдром формується за наявності у хворих таких специфічних епілептичних змін особистості, як недовірливість, егоцентризм, тривожність, ипохондричность.

При галлюцинаторно-параноидном психозі виявляються маревні ідеї переслідування, впливу, величі з параноїдним сприйняттям та інтерпретацією навколишнього, на відміну від шизофренічних маячних ідей. Вони конкретні за змістом, наочні, одноманітні, уривчасті; присутні справжні зорові і слухові галюцинації, іноді релігійного змісту. Психотическая симптоматика при епілепсії характеризується яскравістю, чуттєвої окрашенностью.

Парафренний психоз увазі наявність псевдогалюцинацій, симптому відкритості думок та інших явищ психічного автоматизму з почуттям оволодіння. Характерні ознаки - грандіозність маячних ідей, ригідність розумових процесів, лабільність емоційних реакцій, що відрізняє епілептичні психози від психотичних розладів іншої етіології і узгоджується з висловленою ще в 1875 р затвердженням Р. Samt (1875), згідно з яким основні прояви епілептичної хвороби - це поєднання страхітливих переживань з маренням величі, релігійний марення. Часто в структуру марення включаються міфологічні, релігійні, месіанські мотиви, мотивуючі поведінка хворого.

При депресивному психотическом розладі (20,3% випадків) у зв'язку з епілепсією (F06.322) зазначаються: добові коливання настрою з посиленням тривожно-депресивного настрою вранці, непосидючість, рухове занепокоєння на тлі вираженої астенії; періоди зниженого настрою, що супроводжуються тугою, суїцидальними думками, ідеями самозвинувачення, малоцінності.

При діагностиці психотичного маніакального розлади (3,5%) у зв'язку з епілепсією (F06.302) констатуються: періоди "підйому, підвищеної енергії, припливу сил", ейфорічность; поєднання підвищеної активності з дратівливістю, брутальністю; у ряду хворих виявляється непереборний потяг до алкоголю, бродяжництва, підпалів, статевим ексцесів.

Характерною відмітною особливістю епілептичних афективних психозів є значна присутність дисфорических компонентів у структурі як депресивних, так і маніакальних психозів.

Кататонические психози (2,5%) при епілепсії (F06.12) виникають відносно рідко. У клінічній картині переважають субступорозних стану з негативізмом або пасивної подчиняемостью, субступора з мутизм, постійним стереотипним бурмотінням або імпульсним збудженням. Нерідко кататонічні розлади проявляються пуерільное-придуркуватих поведінкою з гримасничанием, стереотипиями, ехолалія, відповідями "повз".

З початку XX ст. більшість психіатрів виділяли диференційно-діагностичні ознаки, або відмітні особливості, психозів при епілепсії.

Розглядаючи можливість взаємини шизофренії та епілепсії, А. І. Болдирєв (2000) прийшов до висновку, що доказом симптоматичного характеру шизофреноподібних психозів при епілепсії є той факт, що в даний час при лікуванні хворих на епілепсію можна домогтися істотної або навіть повної редукції шизофреноподібних симптоматики, після чого в клінічній картині на перший план виступають зміни особистості і зниження інтелекту, характерні для епілепсії, а також порушення мислення. Це, як вважає автор, дозволяє говорити про те, що психози з шизофреноподібних симптоматикою у хворих на епілепсію - прояви основного захворювання і немає причин розглядати їх як комбінацію епілепсії з шизофренією.

Для диференціальної діагностики епілептичних і шизофренічних психозів найбільш значимі: пароксизмальні стани в анамнезі, властиві епілепсії зміни в афективної сфері, мисленні, явища інтелектуально-мнестического зниження. Формування стійкої і в ряді випадків хронічної психотичної симптоматики відбувається при тривалому перебігу епілептичного процесу, наявності специфічних епілептичних змін особистості, тобто тривалість епілепсії є важливим причинним фактором психозу. Шизофреноподібні психози найбільш часто нагадують аутохтонно виникають афективно-маячні напади шизофренії, однак вони відрізняються по динаміці і супроводжуються невластивими шизофренії органічними симптомами. На відміну від пацієнтів з шизофренією хворі з епілептичними психозами докладно і відверто описують свої переживання, для них характерна велика частка дисфорических компонентів. При виражених змінах особистості або епілептичної деменції психопатологічна симптоматика характеризується безглуздістю (марення величі, реформаторства і т.д.) і вітальним відтінком переживань. Однак основне значення в прийнятті остаточного судження про діагностичної приналежності психозу має характер змін особистості.

Органічне афективний розлад у зв'язку з епілепсією (F06.3). Афективні розлади у вигляді депресії зустрічаються найбільш часто. Основні прояви при епілепсії - тривога, туга, почуття безцільності і безперспективності існування, нерідко ідеї самозвинувачення, самознищення, суїцидальні думки. У більшості хворих депресивна симптоматика супроводжується вираженим астенічним синдромом у вигляді в головних болів, гіперестезії, зниження апетиту, розлади сну з жахливими сновидіннями, відчуття загальної слабкості, млявості, розбитості; хворі виглядають млявими, занурені у власні переживання, байдужі до подій навколо, повільні у рухах і мови, непродуктивні на роботі.

Нерідко депресивні стани носять психогенний характер у зв'язку з усвідомленням хворими наявності у них важкого захворювання, страхом перед можливим виникненням припадків на роботі, в школі, можливістю отримання серйозного каліцтва та здійснення невмотивованого дії під час пароксизмального стану. Сама постановка діагнозу епілепсії та необхідність постійного медикаментозного лікування, неправильне уявлення про епілепсію як про невиліковну хворобу, відчуття провини перед родичами призводять до формування у хворих важких депресивних станів з суїцидальними тенденціями і діями.

Органічне тривожний розлад у зв'язку з епілепсією (F06.4) характеризується основними ознаками генералізованого тривожного розладу (F41.1), панічного розладу (F41.0) або їх комбінації. Такий розлад включає власне тривогу, панічні атаки і фобічні симптоматику.

Органічні розлади особистості у зв'язку з епілепсією (F07.02). Формування змін особистості йде паралельно розвитку захворювання. У міру прогресування хвороби, епілептізаціі мозку і зміни соціального функціонування хворого ступінь їх вираженості наростає. Основними рисами психіки у обстежуваних хворих є застійність і полярність афекту, що виражаються в поєднанні афективної в'язкості і схильності застрявати на тих чи інших, особливо негативних, деталях, з одного боку, і експлозівності, афективної вибуховості, імпульсивності - з іншого. Ці особливості афекту виражаються в таких типових для хворих на епілепсію особистісних особливостях, як егоцентризм, злопам'ятність, мстивість, злостивість, брутальність. У міру прогресування захворювання хворі все більш втрачають гнучкість, рухливість, стають дріб'язковими, примхливими, владними, іноді - приторно чемними, солодкавими, лагідно-послужливими, улесливими. Причому частини хворим властиво поєднання грубості, агресивності по відношенню до одних і догідливості, підлесливості - до інших осіб, що підтверджує одну з основних особливостей епілептичного характеру - полярність. Релігійність виявляється і в надзвичайній поглощенности моральними та етичними проблемами, що можна пояснити не стільки самої хворобою, скільки фанатичною прихильністю хворих тій системі поглядів, в якій вони виховувалися. У формуванні змін особистості певна роль належить її реакціям на ставлення оточуючих, а також на усвідомлення хвороби та пов'язаних з нею дефектів. У зв'язку з цим в характері відзначаються такі не властиві хворим раніше особливості, як настороженість, відчуття недовірливого ставлення оточуючих до себе, сензитивність, підозрілість, тривожність, відчуття ущербності, невпевненість у собі, іпохондричні переживання.

 
<<   ЗМІСТ   >>