Повна версія

Головна arrow Психологія arrow Керівництво по судовій психіатрії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Судово-психіатрична експертиза психічних розладів при епілепсії

Епілепсія - це хронічне захворювання головного мозку різної етіології, яке характеризується непровоціруемимі нападами порушень рухових, чутливих, вегетативних, розумових і психічних функцій, що виникають унаслідок надмірних нейронних розрядів. Ця група поширених захворювань зачіпає функції ЦНС, має хронічний перебіг і високий рівень інвалідизації.

У більшості розвинених країн щорічно реєструється 5070 випадків захворюваності на епілепсію на 100 тис. Населення. Чисельний показник поширеності епілепсії становить 5-10 випадків хвороби на 1000 населення.

Діагноз "епілепсія" ставиться на підставі Міжнародної класифікації епілепсії і МКБ-10 (неврологічній і психіатричній її моделі).

Класифікація епілептичних нападів

По етіології розрізняють: ідіопатичну епілепсію - первинну, генетично детерміновану, генуинную; симптоматичну - наслідок відомих екзогенних факторів; кріптогенную - епілепсію з невідомою причиною.

При підтвердженні епілептичного характеру нападів необхідно визначити етіологію епілепсії з виділенням її основних форм, типу нападів.

При уточненні етіології захворювання слід пам'ятати, що генетичні фактори, за даними зарубіжних джерел відзначалися у 65%, є основними, проте необхідно враховувати також пре- і перинатальні ураження нервової системи, перенесені черепно-мозкові травми, інфекційні захворювання, судинні ураження головного мозку, пухлини мозку, дегенеративні захворювання центральної нервової системи.

За характером нападів виділяють генералізовані - напади, що свідчать про залучення в патологічний процес двох півкуль, і парціальні (фокальні, локальні) - однієї або декількох областей однієї півкулі.

Генералізовані напади

Зустрічаються у 90% хворих на епілепсію і включають тоніко-клонічні, клонічні, тонічні, абсанси, міоклонічні, атонічні.

У розвитку тоніко-клонического нападу (великого судомного нападу) розрізняють: ауру, тонічну фазу, клонічні фазу, постпріступном стан.

  • 1. Аура (від лат. "Бриз", грец. "Повітря") - перша фаза нападу, яка безпосередньо передує втраті свідомості і яку хворий пам'ятає після його відновлення. Розрізняють такі види аури:
  • 1) зорова - спалахи світла, плями, образи;
  • 2) слухова - дзвін у вухах;
  • 3) соматосенсорная - оніміння, поколювання;
  • 4) смакова - відчуття якогось смаку в роті;
  • 5) нюхова - запахи;
  • 6) психічна - раптово виникає почуття страху, тривоги.
  • 2. Тоническая фаза - раптова втрата свідомості (навіть найсильніші подразники не викликають реакції - кома), хворий падає як підкошений, ниць, видає різкий звук, що пов'язано з судорожним скороченням м'язів голосової щілини. Голова закинута назад, руки зігнуті в колінних, ліктьових суглобах, пальці стиснуті. Можливі прикус язика, щоки, травма мови через мимовільного скорочення м'язів; подих припиняється, спостерігаються блідість і ціаноз шкірних покривів. Відбувається втрата больової і тактильної чутливості, зіниці на світло не реагують, очі відкриті. Можуть відзначатися ерекція і еякуляція внаслідок тонічного скорочення відповідної мускулатури.
  • 3. клонічні фаза - ритмічне і симетричне сіпання з повік, дистальних фаланг, кінцівок, тулуба, шиї, голови; очі обертаються, голова ритмічно повертається в сторони, мова періодично висовується; також відзначаються гіперсекреція (піна з рота), мимовільне сечовипускання, може бути дефекація; дихання відновлюється, зменшується ціаноз.
  • 4. постпріступном період - оглушення, ясна свідомість. Сон, розбитість, стомлюваність, головний біль.

Необхідно проводити диференційну діагностику з істеричними припадками, синкопальними станами, нейрогенними нападами неепілептичної природи (тики), неврологічними захворюваннями (транзиторне порушення мозкового кровообігу, мігрень).

При підозрі на істеричні (психогенні) напади потрібно враховувати наступне (табл. 2).

Прості абсанси супроводжуються лише короткочасним вимкненням свідомості з втратою м'язового тонусу і припиненням свідомих, довільних активних дій: хворі раптово застигають в тій позі, в якій виник пароксизм, переривають раз

говірку чи якусь дію, а через кілька секунд після відновлення свідомості продовжують перервану дію, нічого не пам'ятаючи з того, що з ними відбувалося, на здивовані питання оточуючих не реагують.

Таблиця 2

Диференціальна діагностика епілептичних і істеричних припадків

Показники

Епілепсія

Істерія

початок

Раптово

Психогенне

Свідомість

Виключено

Афективно звужене

Падіння

Як підкошений

Обережно

Зіниці

Не реагують на світло

Реагують

Тривалість

4-5 хв

30 хв і більше

Час виникнення

В будь-який час

У присутності людей

Пошкодження

Прикус язика, упусканіе сечі

-

Руху

Фазні

Виразні, розмашисті, демонстративні

Після припадку

Оглушення, сон

Плач, ридання, сміх

У тих випадках, коли такі напади супроводжуються зміною тонусу окремих груп м'язів у вигляді м'язового посмикування обличчя, шиї, верхніх кінцівок і вегетативними проявами, можна говорити про складних абсансах, що включають, відповідно до класифікації епілептичних пароксизмів (1981 р), абсанси з тонічним компонентом і абсанси з автоматизмами.

Міоклонічні припадки проявляються штовхоподібними рухами (завжди двосторонніми) різних м'язів тіла, частіше верхніх кінцівок, іноді у формі різноманітних рухів голови, тулуба, або вздрагиванием м'язів всього тіла з підняттям плечей, випаданням предметів з рук, різким поворотом голови або тулуба.

Атонічні припадки характеризуються короткочасною втратою свідомості з раптовим падінням, розслабленням всього тіла. Для акінетіческіх і пропульсивних припадків характерні спрямовані вперед рухи голови, тулуба - салаамови судоми - згинання тулуба в попереку вперед; для ретропульсивних - згинання назад рук, ніг, закочування очей.

Парціальні припадки

Розрізняють прості і складні парціальні припадки. До простих належать адверсівних - поворот тіла навколо поздовжньої осі (поворот голови, очей, іноді всього тіла в сторону, протилежну півкулі, де локалізується епі-вогнище) і джексоновские - тонічне і клонічні скорочення певною ізольованою групі м'язів - половині обличчя, частини кінцівок, однієї кінцівки.

Прості парціальні припадки включають також психопатологічні стани, що протікають без втрати свідомості (соматосенсорні, слухові, нюхові, смакові, з вегетативними симптомами, афективні, вегетативні).

Складні парціальні припадки - психопатологічні стани, що протікають на тлі зміненого стану свідомості: психомоторні, сутінкові потьмарення свідомості, деліріозні.

Таким чином, аналізуючи виникають у хворих на епілепсію пароксизмальні стани, можна відзначити ряд характерних ознак: 1) різною мірою змінене свідомість (від часткової до повної втрати); 2) раптовість виникнення; 3) стереотипність (повторення, періодичність одних і тих же проявів пароксизму); 4) автономність (поява пароксизму частіше не пов'язано з бажанням або волею хворого, ситуацією чи відбуваються навколо нього подіями); 5) короткочасність протікання (миттєве або триваюче секунди і хвилини стан); 6) "фотографічне" тотожність симптомів - між наступними пароксизмами існує майже абсолютну схожість; 7) невмотивованість (дії і вчинки хворих, що здійснюються ними в стані пароксизму, часто неможливо пояснити); 8) повна або часткова амнезія пароксизму; 9) наявність постпріступном періоду.

Для діагностики епілепсії першорядне значення має електроенцефалографічне дослідження (ЕЕГ), яке дозволяє констатувати локалізацію епілептичного вогнища, типові, характерні для епілепсії зміни біоелектричної активності (гостра хвиля, пік-хвиля, поєднання пік-хвилі і повільної хвилі). У період між нападами характерні зміни ЕЕГ зустрічаються, за даними ряду авторів, не більше ніж у 20-30% пацієнтів, при повторних дослідженнях - у 50% хворих, у 15% специфічні ознаки не виявляються. Тому необхідно використовувати методи провокації (функціонального навантаження): фотостимуляції, гіпервентиляції.

 
<<   ЗМІСТ   >>