Повна версія

Головна arrow Психологія arrow Керівництво по судовій психіатрії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Судово-психіатрична оцінка органічного психічного розладу

У судовій психіатрії органічні психічні розлади (ОПР) зустрічаються найбільш часто, що, по-перше, співвідноситься з їх поширеністю в популяції в цілому, а по-друге - відображає наявність певної залежності між характером органічно обумовлених психопатологічних проявів (наприклад, засмучене свідомість, порушення в сфері потягів, недостатність інтелектуальної, вольової сфер) і особливостями поведінки (зокрема, протиправного) відповідних хворих.

Психічні розлади, зараховують в МКБ-10 до органічних (включаючи симптоматичні) психічних розладів (F0), у вітчизняній судовій психіатрії традиційно позначалися як "екзогенно-органічні ураження (захворювання) головного мозку", "церебрально-органічні ураження (захворювання)" або інші подібні стани. Під ними в рамках історично сформованого поняття "органіка" мається на увазі сукупність нервово-психічних розладів, що об'єднуються наступними обов'язковими умовами: факт перенесеної екзогенно-органічної шкідливості, виявлення патоморфологічного субстрату в центральній нервовій системі, наявність у клінічній картині стрижневих психопатологічних розладів в рамках психоорганічного синдрому. Природно, три зазначених обставини в кожному окремому випадку бувають представлені з різним ступенем вираженості, що визначається повнотою наявних анамнестичних відомостей про хворого, можливістю його обстеження інструментальними методами, об'єктивно уточнюючими характер ушкодження, і, нарешті, кваліфікацією експерта.

Питання про те, якою мірою дані вимоги повинні неодмінно враховуватися і що можна приймати за "достатній мінімум" при діагностиці в цьому випадку, має як теоретичне, так і суто практичне значення, оскільки за два останні десятиліття змінилися уявлення про патогномонічних для екзогенно-органічних уражень головного мозку розладах; зазнала суттєвих змін нозологічна концепція ОПР.

Органічні психічні розлади через невизначеність критеріїв їх діагностики називають "гіпотетичними"; пропонується розглядати відповідні розлади або як "вторинні", якщо вони є наслідком "фізичного" страждання, або як розлади, «обумовлені зловживанням". Більше того, мова йде про скасування "знайомого, але архаїчного терміна - органічні психічні розлади". Логічним завершенням мала місце в кінці 1980-х - початку 1990-х років дискусії з даної теми стало виключення цієї категорії з класифікації DSM-IV (1994) на тій підставі, що органічна підоснова не викликає сумніву при будь-якій формі психічної патології - неврозах, шизофренії , МДП та ін., отже, органічно обумовлені психічні розлади як самостійна нозологічна група не мають права на існування.

Таким чином, ситуація, що склалася з сучасними діагностичними поглядами щодо органічних психічних розладів, може бути охарактеризована, з одного боку, свого роду експансією органічного чинника в етіопатогенетичному ланці психічних захворювань, а з іншого - по суті запереченням їх етіологічної самостійності.

Враження від парадоксальності цієї діагностичної ситуації посилюється при ознайомленні з передісторією сучасної концепції органічних психічних розладів. Остання свідчить насамперед про те, що саме на моделі наслідків екзогенних шкідливостей були вперше досліджено загальні етіопатогенетичні закономірності в клінічній психіатрії - опис французьким невропатологом A. Bayle в 1822 р клініки прогресивного паралічу, який "по праву вважається свого роду еталоном нозологічної форми в психіатрії "[Штернберг, 1983]. Поворотним пунктом в психіатрії вважається 1858, коли інший французький лікар Moreau de Tours, взявши в якості моделі те ж захворювання, підтвердив, що про самостійну "одиниці психічної хвороби" можна говорити в тому випадку, якщо її симптоми - неврологічні або психічні - виходять з факту пошкодження головного мозку [Pichot, 1994]. Саме органічна модель психічного розладу фактично визначила нозологічну спрямованість наукових досліджень в психіатрії в кінці XIX - початку XX ст. У її рамках успішно розвивалися приватні нозологічні концепції - про симптоматичних психозах (М. Baillarger, W. Grisinger), наслідках епідемії енцефаліту, окрема течія порівняльних досліджень по психопатології наслідків параінфекціонние енцефалітів. Можна навести ще чимало прикладів пріоритетного значення екзогенно-органічних уражень головного мозку у формуванні сучасних уявлень про етіопатогенетичної суті психічних розладів - вчення про екзогенне типі реакцій К. Bonhaeffer; концепція психоорганічного синдрому E. Bleuler, псіхоендокрінного синдрому М. Bleuler; вчення про мінімальний мозковому пошкодженні і дисфункції та ін.

Утретє нозографіческой автономності органічно обумовлених психічних розладів, мабуть, може бути ув'язана з традиційно високою питомою вагою цієї патології в психіатричній клініці, в першу чергу її недостатньо диференційованих субклінічних проявів (так званої органічної грунту). Однак можна припустити, що подібному розмивання нозологічних кордонів ОПР значною мірою сприяло, як це не парадоксально, і поява якісно інших діагностичних можливостей за рахунок впровадження сучасних інструментальних методів дослідження (комп'ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс, позітронеміссіонная томографія та ін.). Абсолютизування результатів інструментального обстеження може вести до невиправдано розширювальної діагностиці органічних психічних рассгройств, тому для формування адекватної клінічної моделі церебрально-органічної хвороби з урахуванням нових можливостей інструментальної діагностики потрібен зважений перегляд уявлень про діагностичної цінності виявляється "патоморфологічного субстрату".

У судовій психіатрії розширювальної діагностиці ОПР сприяє і таке специфічне обставина, як переоцінка діагностичної значимості "факту перенесеної шкідливості". Дійсно, у переважної більшості осіб з кримінальним анамнезом в минулому мали місце екзогенні шкідливості, в першу чергу травми голови, які в силу суб'єктивної значущості при діагностиці виявляються особливо "наочними", що виявляються. У зв'язку з цим вони нерідко є і єдиною підставою для призначення експертизи, а в подальшому - і для постановки діагнозу органічного психічного розладу.

Така діагностика в експертній практиці по-своєму зручна. Дійсно, вона задовольняє випробуваного, оскільки відбувається "узаконення" в процесуальному порядку психіатричного діагнозу, хвороби, до якої він в цих випадках нерідко апелює, а також слідчого, який призначив експертизу, так як підтверджується "обгрунтованість" його сумнівів у психічному здоров'ї обвинуваченого і, отже , необхідність призначеної ним експертизи. Нарешті, експерт отримує можливість вирішити виникаючі перед ним експертні проблеми найбільш компромісним чином, уникнувши необхідності аргументувати відсутність хвороби при наявності її "причини".

Одночасно подібна діагностична практика може вважатися безвідповідальною. Її наслідки не зводяться лише до етичних проблем необґрунтованого "узаконення" психіатричного діагнозу, але і, як показує повсякденний досвід, можуть несприятливо позначитися в тих випадках, коли в силу існуючих експертних стереотипів абсолютизується патогенетична роль органічного фактора. Дійсно, кожен практикуючий експерт знає, яке значення надається пошуку "органічної недостатності" при аргументації причин несприятливого затяжного характеру реактивних станів, декомпенсацій особистісних розладів, при обгрунтуванні короткочасних психічних розладів (виняткових станів). В останньому випадку "легалізація" медичного критерію (органічної патології) нерідко спричиняє за собою, по суті, його ототожнення з юридичним (мається на увазі з "неосудністю"). Тому установка вітчизняної судової психіатрії па виключення з практики клінічно необгрунтованих діагнозів органічного психічного розладу може вважатися адекватною діагностичному підходу МКБ-10.

Таким чином, наявність патогномонічних психоорганічного розладів повинно вважатися непорушною умовою для встановлення діагнозу органічного психічного розладу. Крім того, органічно зумовлена патологія повинна відповідати загальним вимогам, що пред'являються до категорії "розлад" (МКБ-10) - клінічно певній групі симптомів або поведінкових ознак, що заподіюють страждання і перешкоджають особистісному функціонуванню. При діагностиці наслідків органічного ураження головного мозку необхідно враховувати і ту її специфіку, що ці наслідки можуть бути представлені не тільки у вигляді "психіатричної", але й у вигляді "неврологічної" моделі хвороби, ототожнення яких також є прямою передумовою розширювальної діагностики ОПР.

Як відомо, діагностика в судової психіатрії носить поетапний характер. На першому етапі визначаються базисні етіопатогенетичні і феноменологічні параметри оцінюваного психічного розладу стосовно до медичному критерію формули неосудності. Відповідно до установками МКБ-10 виділення групи органічних, включаючи симптоматичні, розладів припускає наявність чіткої етіології церебральних захворювань, мозкових травм або інших пошкоджень, що призводять до мозкової дисфункції. Дисфункція може бути первинною, коли мозок пошкоджується безпосередньо або переважно (первинна сукупність, по МКБ-10) або вторинної, наприклад, при системних захворюваннях.

Таким чином, принципові положення щодо етіологічної кваліфікації, оцінки стрижневих для органічних уражень розладів в МКБ-10 досить традиційні. Відповідно, МКБ-10 припускає, що в більшості випадків для реєстрації діагнозу ОПР потрібне використання двох кодів: одного - для характеристики психопатологічного синдрому, другої - для лежить в його основі розладу. Останній (етіологічний) код повинен вибиратися з інших відповідних глав класифікації МКБ-10. На етіологічний аспект особливу увагу звернено в адаптованому варіанті МКБ-10 (1998 г.), який рекомендований до застосування у вітчизняній психіатричній практиці.

Що ж стосується етіопатогенетичної специфіки органічного психічного розладу в судової психіатрії, то у зв'язку з цим слід зазначити насамперед стійке співвідношення окремих етіологічних факторів ОПР, що відображає і особливості судебнопсіхіатріческого контингенту, схильність осіб з кримінальним анамнезом дії певних шкідливостей - травматичного ураження головного мозку (84 , 2%), гострих і хронічних інтоксикацій (50%), органічних уражень головного мозку раннього періоду розвитку (так звана перинатальна психічна патологія - 34,4%), судинно-церебральної патології (17,7%), інфекційного ураження головного мозку ( 9,2%). При цьому більш ніж у половині випадків мають місце органічні психічні розлади складного генезу, що відповідає загальним тенденціям патоморфоза цієї патології в судової психіатрії (зниження питомої весатакіх нозологически окреслених форм, як сифіліс головного мозку, епідемічний енцефаліт та ін.), Сучасним діагностичним установкам (пріоритетність синдромального принципу оцінки).

Для практики судово-психіатричної оцінки особливого значення набуває розмежування органічного психічного розладу наокремі "нозологічні кластери", які, природно, не є якими-небудь варіантами клініко-нозологічного діагнозу, але врабочем порядку можуть бути використані для обґрунтування функціонального діагнозу ОПР. Ці відрізняються патогенетичними характеристиками, рівнем поразки і, відповідно, переважними принципами експертної оцінки категорії можуть бути позначені як: церебрально-органічна хвороба, церебральноорганіческое поразку дефіцітарную типу та субклінічні варіанти наслідків перенесеної органічної шкідливості.

Під "церебрально-органічної хворобою" відповідно до відомим загальнопатологічних стереотипом розвитку психічного захворювання [Снежневский, 1969], положеннями концепції про екзогенне типі реакцій [Bonhoeffer, 1912, 1921] слід розуміти хворобливі стани зі специфічними проявами клінічної динаміки - декомпенсації, загострення, гострі небудь хронічні психози та ін., з послідовним наростанням дефіцітарних психоорганічного розладів | Гордова, 1973; Жаріков, Гепхард, 1988; Ковальов, 1995 і др.].

Дана сукупність наслідків перенесеної діагностично значимої органічної шкідливості зустрічається в судово-психіатричній практиці в 25% випадків. Відповідно до їх патогенетичними особливостями ці хворобливі стани оцінюються переважно за моделі "хронічного психічного розладу" медичного критерію формули неосудності. При цьому для визнання суб'єкта неосудним необхідні такі умови, як активне протягом органічного процесу, його виразна прогредиентность, виражений характер органічної дефіцитарною симптоматики яких клінічно актуальні продуктивні шизофреноподібні розлади. Рідше судово-психіатрична оцінка церебрально-органічних захворювань здійснюється з використанням медичного критерію "тимчасовий психічний розлад", для обгрунтування якого потрібно довести наявність в обвинувачуваного в момент здійснення правопорушення психотичного рівня органічного психічного розладу, який позбавляє обвинуваченого здатності до довільної регуляції своєї поведінки.

При судово-психіатричній оцінці прогредиентного органічного психічного розладу мають значення дві основні патокінетіческіе характеристики:

  • а) темп поступальної динаміки, що відображає загальну деструктивну тенденцію прогредиентного захворювання - мало, помірно і виражено прогредиентное протягом органічного психічного розладу;
  • б) тип перебігу хворобливого процесу з урахуванням його сіндромокінеза ("лінійний" / "нелінійний") залежно від того, наскільки прогредиентное органічне психічний розлад носить рівномірно поступальний характер.

В якості критерію, що ідентифікує темп прогредиентности церебрально-органічного процесу, виступає вираженість проявів захворювання (психопатологічних, інших феноменологічних, параклінічних; ознак, що характеризують рівень соціального функціонування). Для кваліфікації нелінійного типу перебігу (як найбільш складного для експертної оцінки) мають значення такі параметри, як наявність трьох і більше факторів у генезі поточного процесу, вираженість судинної патології (етіологічний фактор) і органічних особистісних розладів в картині хвороби (ведучий, найбільш актуальний для експертизи синдром).

Судово-психіатричне значення критерію "темп прогредиентности" полягає в тому, що він дає принципову можливість прогнозувати потенційний рівень психоорганічного розладів, ту ймовірну глибину в першу чергу дефіцитарною симптоматики, яка може мати місце у хворого при конкретному характері сіндромокінеза. Це, у свою чергу, створює необхідні передумови при вирішенні конкретних експертних завдань для порівняльного аналізу психічного стану обстежуваного на різних часових етапах (актуальне психічний стан - стан у момент скоєння ООД; актуальне психічний стан - стан хворого на наступних етапах хвороби).

Однак на практиці нерідко неправомірно ототожнюються категорії "прогредиентное протягом" і "виражений характер розладів", що найбільш часто має місце у обвинувачених, захворілих органічним психічним розладом у період після вчинення правопорушення, але до винесення судом вироку. Це, зокрема, і створює передумови для визнання суб'єкта "неосудним" за наявності у нього очевидних на момент експертизи психічних розладів без спроби зіставити актуальну клінічну картину прогредиентного органічного психічного розладу і стан суб'єкта в момент вчинення ним правопорушення. Дана обставина має важливе практичне значення, оскільки правові наслідки застосування норм ст. 21 КК (неосудність) та ч. 1 ст. 81 КК (неможливість призначення покарання осудної особи, яка захворіла після вчинення правопорушення) принципово різні.

Критерій "тип течії" має переважно прикладне, уточняющее експертне значення, оскільки дозволяє в конкретній експертної ситуації змоделювати сіндромокінеза з урахуванням більш приватних особливостей патогенезу (рівномірність течії, різна його інтенсивність, спрямованість). У підсумку его також сприяє верифікації стану здоров'я обстежуваного на сполучених часових відрізках (при вирішенні як питань екскульпаціі, так і решти судово-психіатричних задач).

Найбільш же часто зустрічається в судовій психіатрії (55%) категорія церебрально-органічних уражень в клінічному відношенні являє собою дефіцітарние резидуальні психоорганические розлади [Мнухін, 1965; Сухарева, 1974], тобто патологічні стани, які є наслідком закінчився органічного захворювання мозку на противагу поточним органічного ураження з наростаючою прогредієнтність. Відповідно, з загальноклінічної точки зору ці стани можуть бути позначені як "патос", з судово-психіатричної - важливо, що оцінна категорія "резидуальний характер розладу" з ідентична поняттю "мінімальні, невиражені наслідки" дії екзогенноорганіческой шкідливості (що, до речі, нерідко в практиці не розділяється). Розлади мають самостійне експертне значення. Крім того, вони нерідко є грунтом для формування психічних розладів іншого генезу (найчастіше стану з формується залежністю від психоактивних речовин, психогенні розлади). З погляду медичного критерію формули неосудності резидуальная органічне психічний розлад найбільш адекватно може бути кваліфіковано в рамках "недоумства" при переважанні в клінічній картині інтелектуального дефекту або "іншого хворобливого стану психіки", якщо в якості ведучого (найбільш значимого для експертизи) розлади виступають органічне особистісне розлад або стійкі затримки психічного розвитку у зв'язку з перенесеним органічним ураженням головного мозку.

Даний принцип оцінки (ступінь вираженості органічного дефекту небудь аномалії психічного розвитку) є, по суті, універсальним в практиці експертизи ОПР. У деяких випадках при констатації в обвинувачуваного в момент здійснення правопорушення динамічного зсуву по типу аномальної особистісної реакції, патологічного розвитку на тлі резидуального органічного психічного розладу експертний висновок обгрунтовується в рамках "тимчасового психічного розладу" з урахуванням тих самих критеріїв - глибокий психотичний рівень розлади, хронологічно збігається з моментом вчинення правопорушення.

Субклінічні варіанти наслідків перенесеної органічної шкідливості в психіатрії [Жіслін, 1965; Ковальов, 1995 і др.] Міцно утвердилися такими поняттями, як патологічно змінена "грунт", резидуально-органічна церебральна недостатність, органічно змінена реактивність головного мозку, органічні фактори ризику та ін. Мінімальні субклінічні наслідки перенесених органічних шкідливостей в експертній практиці зустрічаються в 20% випадків, проявляються зміненої нервово психічної реактивністю зі зниженням рівня психічного функціонування, підвищеною чутливістю до несприятливих зовнішніх впливів.

Як вже було сказано, ця категорія наслідків дії екзогенних шкідливостей складає основу розширювальної діагностики в судовій психіатрії, їх самостійна патогенетична роль піддається в даний час обґрунтованого сумніву. Разом з тим адекватна оцінка експертної значущості мінімальних субклінічних наслідків перенесених органічних шкідливостей передбачає врахування їх передусім патопластіческого (змінює картину хвороби) ефекту - специфічних форм афективного, особистісного реагування, особливостей суджень, інтересів та інших проявів так званої органічної психіки.

У МКБ-10, як відомо, внесені певні зміни і в принципи розмежування базисних груп органічно обумовленої психопатології. Так, замість поділу розладів на "психотичні - непсихотические" пропонується відмежування категорії розладів з переважним ураженням когнітивних (пізнавальних) функцій (яких порушень усвідомлення) від категорії розладів сприйняття, змісту думок, настрою, емоцій, загального складу особистості. У результаті подібного дихотомічного підходу ("деменція" - "всі інші розлади") деменція як сутність психоорганічного синдрому визнається єдиною патологією, патогномоничной для категорії екзогенно-органічних уражень. У МКБ-10 прямо вказується, що група розладів іншої (Не дементної) патології "має менше підстав бути зарахованою до розділу органічних психічних розладів", так як багато розлади цієї категорії можуть виникати і без наявності грубої церебральної патології або дисфункції.

У адаптованому варіанті більш виразно (традиційно відповідно до принципів попередньої класифікації) розділені і психотичні / непсіхогіческіе форми ОПР (афективні, неуточнені та ін.). Нарешті, в деяких випадках пропонується і змінена (щодо неадаптированного русифікованого варіанти) редакція діагностичних категорій (наприклад, F06.1, F06.4, F06.8 та ін.).

У МКБ-10, в його адаптованому варіанті, вичерпним чином описані основні клінічні варіанти органічного психічного розладу, які, як свідчить практика, досить адекватно відповідають прийнятим у вітчизняній судовій психіатрії критеріям діагностики цього розладу, особливо його дементних і психотичних форм. Відомо також, що ця класифікація в якості основної діагностичної категорії припускає "розлад", яке за своєю суттю стоїть дуже близько до категорії "синдром". У судовій психіатрії такий підхід (у всякому разі при ОПР) має свої переваги, оскільки саме синдром є основний смисловий категорією при обгрунтуванні функціонального експертного діагнозу.

Певні методичні переваги "синдромального підходу" в судової психіатрії очевидні, оскільки сама процедура формування експертного висновку обумовлює підвищення значимості "синдромального" принципу оцінки - саме провідний синдром (як актуальне психічний розлад) становить основу функціонального діагнозу.

При експертній оцінці пріоритетне значення має тип синдрому, що враховує різні в феноменологічному відношенні психоорганические розлади, патогномонічні для ОПР.

Для експертної діагностики важливо, що органічні психічні розлади, по-перше, відрізняються значним феноменологічним поліморфізмом: непсихотические і психотичні (дементних), продуктивні або негативні симптоми, розлади принципово будь-якого психопатологічного "регістру" при Облігатними тим не менш "опорних", "стрижневих" в рамках психоорганічного синдрому, а по-друге, являють собою континуум від найлегших до виражених і незворотних.

В системі експертної оцінки психоорганічного синдрому важливе місце займають такі його показники, як сформованість і структура. Прийнято вважати, що клінічна картина ОПР, як правило, досить проста, в тому числі і за рахунок переважання однорідних синдромів (когнітивні розлади, дисмнестические розлади, органічне особистісний розлад та ін.). Однак виходячи з принципів обґрунтування експертного діагнозу важливо розмежування синдромів не стільки на прості / складні, що характеризує індивідуально-типову картину хвороби в кожному конкретному випадку, скільки на провідні / супутні, тобто за ступенем значущості при оцінці актуального психічного стану суб'єкта.

Під провідним при СПЕ розуміється розлад, найбільш значуще при оцінці актуального психічного стану, що має пріоритетне значення при винесенні експертного рішення щодо таких експертних питань, як здатність особи "усвідомлювати фактичний характер ... своїх дій та керувати ними" в період здійснення інкримінованого правопорушення або на момент провадження у справі; як необхідність застосування до нього заходів медичного характеру. Менша експертне значення мають супутні психоорганические розлади. Проте вони дають уявлення про повну клінічній картині аналізованого стану, в деяких же випадках ускладнюють виділення провідного синдрому і відповідно експертну оцінку.

З найбільшою частотою (41,3%) в якості провідного синдрому в клінічній картині в судово-психіатричній практиці огляду обвинувачених виступають особистісні та поведінкові розлади внаслідок хвороби, ушкодження і дисфункції головного мозку (F07), тобто ті наслідки органічного ураження головного мозку, які у вітчизняній психіатрії традиційно позначалися як "психопатоподібні розладу".

В якості основного клінічного варіанту цього розладу в МКБ-10 пропонується органічне розлад особистості (F07.0) з різними типами залежно від характеру переважаючих симптомів - псевдоретардірованний, апатичний типи; псевдопсіхопатіческі й тип; особистісний синдром при лімбічної епілепсії; лабільний, розгальмований, агресивний, апатичний, параноїдний, змішаний та ін.

Для цієї категорії розладів характерні порушення контролю за своїми емоціями і імпульсами, зміна афекту (лабільність, поверховість емоцій; можлива ейфорія при відсутності по-справжньому піднесеного настрою), емоційно змінений поведінка, що характеризується емоційною лабільністю, поверхневим веселощами, яке може змінюватися дратівливістю, короткочасними нападами злоби та агресії. У хворих мають місце і порушення когнітивної функції за типом афективної логіки.

У судовій психіатрії найбільш типовим варіантом особистісних і поведінкових розладів внаслідок хвороби, ушкодження і дисфункції головного мозку традиційно вважається контузія (F07.2) з такими симптомами, як церебрастенические розлади, емоційні зміни (дратівливість, лабільність), труднощі зосередження уваги, труднощі виконання розумових навантажень, окремі дисмнестические розлади, порушення сну та ін. Ця симптоматика може супроводжуватися депресією, тривогою, іпохондричними надцінними ідеями.

Рідше в сучасній судово-психіатричній практиці зустрічається постенцефалітіческій синдром (F07.1) як резидуальная неврологічна і психопатологічна симптоматика після перенесеного вірусного або бактеріального енцефаліту, що включає загальне нездужання, дратівливість, порушення ритму сну, зміна статевої поведінки, зниження когнітивного функціонування. Вважається, що синдром зазвичай звернемо, в цьому його відмінність від органічного особистісного розладу.

Відповідно з патогенетичними особливостями особистісних розладів внаслідок органічного ураження головного мозку (стійкі резидуальні стану) найбільш адекватною моделлю їх судово-психіатричної оцінки є "інше ... розлад" медичного критерію формули неосудності. Однак у зв'язку з дефіцітарним їх характером, поліморфно (у тому числі за рахунок приєднання когнітивних розладів) органічно обумовлені особистісні розлади на практиці оцінюються, як правило, через ступінь їх вираженості (свого роду варіант медичного критерію "слабоумство" формули неосудності).

У більшості випадків обвинувачені з органічними особистісними розладами визнаються осудними. Екскульпація можлива в тих випадках, коли у випробуваного в момент вчинення правопорушення може бути обгрунтовано тимчасовий психічний розлад, як правило, афективний або (що рідше) активне безреміссіонное протягом органічного ураження головного мозку з частими декомпенсації особистісних розладів, вторинними психопатологічними (надцінними, маячнею) утвореннями , що в сукупності може бути прирівняне до хронічного психічного розладу. Практика показує, що особистісні розлади внаслідок органічного ураження головного мозку є тією категорією, де високо ймовірно застосування норми ст. 22 КК (так звана обмежена осудність).

У третині випадків при судово-психіатричній експертизі обвинувачених, які страждають органічним психічним розладом, в якості ведучих виступають його інтелектуально-мнестичні прояви різного ступеня вираженості - деменція, органічний амнестичний синдром, легкий когнітивний розлад (F00 - F04; F06.7).

У судово-психіатричній практиці найбільш часто зустрічається судинна деменція (F01) як заключний етап церебральних судинних захворювань при хронічних порушеннях мозкового кровообігу або при інсультах. Розрізняють два основні види судинної деменції: лакунарний, коли відбувається поступове наростання мнестичних та інтелектуальних порушень при відносній схоронності особистісних особливостей і критики, і псевдопаралітичну, при якому відзначаються відсутність критики до свого стану, зниження інтелектуальної діяльності без грубих порушень пам'яті. Як правило, хворі, які страждають судинною деменцією, визнаються неосудними.

Існує певна специфіка церебрально-судинних захворювань у осіб з кримінальним анамнезом за рахунок феномена раннього старіння - більш раннього включення процесів інволюції в одних випадках і різкого погіршення прогредиентности церебральнососудістих захворювання у осіб похилого віку в судебноследственной ситуації. Ці обставини мають значення як для експертної оцінки, так і для прогнозу.

Значно рідше в практиці судово-психіатричної експертизи обвинувачених зустрічаються особи, які страждають сенільною деменцією (F03.2x - сенільна деменція неуточнена; діагностична категорія адаптованого варіанта МКБ-10), що виникає переважно в старечому віці і обумовленої атрофією головного мозку, що виявляється прогресуючим розпадом психічної діяльності з результатом в тотальне недоумство і маразм. Нетиповість цих розладів у обвинувачених в судово-психіатричній практиці пов'язана зі швидким розпадом психічної активності таких хворих, в силу чого вони не представляють кримінальної небезпеки. Сказане відноситься і таким специфічним формам недоумства, як деменція при хворобі Альцгеймера, Піка, Крейцфельдта - Якоба, хорея Гентінгтона.

На початкових етапах сенільний деменції (втім, як і при інших формах придбаного недоумства в осіб похилого віку) можуть виникати маячні, галюцинаторно-маячні, парафренной і афективні психози. Характерно наростаюче порушення пам'яті і одночасна поява марення збитку, пограбування, знущання, рідше - марення отруєння та переслідування, що поширюється в основному на осіб найближчого оточення. У хворих можуть зустрічатися також сценоподобние вербальні галюцинації; афективні психози у них виявляються маніакальними і депресивними станами.

Всі хворі з деменцією, вираженість якої відповідно до критеріїв МКБ-10 відповідає ступеню не менше як "помірне порушення" (неможливість функціонування в повсякденному житті), а також особи, у яких в момент вчинення небезпечних діянь відзначалися глибокі афективні (тривожно-тужливі) або галюцинаторно-маячні розлади, визнаються неосудними.

Значно рідше при судово-психіатричній експертизі обвинувачених, які страждають ОПР, виникає необхідність оцінки станів розладу свідомості, які відповідно до критеріїв МКБ-10 найбільш адекватно кваліфікуються рубрикою F05 - "делірій, не обумовлений алкоголем або іншими психоактивними речовинами".

Для діагностики розлади свідомості необхідна наявність легких або важких симптомів кожної з наступних груп:

  • • змінених свідомості та уваги (від оглушення до коми; знижена здатність направляти, підтримувати і переключати увагу);
  • • глобального розлади пізнання (спотворення сприйняття, ілюзії і галюцинації, в основному зорові; порушення абстрактного мислення і розуміння з минущим брудом або без нього, але зазвичай з деяким ступенем інкогеренціі, порушення безпосереднього відтворення і пам'яті на недавні події з відносною схоронністю пам'яті на окремі з них; дезорієнтація в часі, у більш важких випадках - в місці і власної особистості);
  • • психомоторних розладів (гіпо- або гіперактивність і непередбачуваність переходу від одного стану до іншого; збільшення часі; підвищений або знижений потік мови; посилений рефлекс четверохолмія);
  • • розладів ритму сон-неспання (безсоння, а у важких випадках - тотальна втрата сну або інверсія ритму сон-неспання: сонливість вдень, погіршення симптомів у нічний час; неспокійні сни і кошмари, які при пробудженні можуть тривати як галюцинації);
  • • емоційних розладів, як, наприклад, депресії, тривоги або страхи, а також дратівливості, ейфорії, апатії або здивованою розгубленості.

Встановлення факту розладу свідомості у пацієнта в момент вчинення ООД свідчить про втрату усвідомленої діяльності і його неосудності.

У деяких хворих в якості ведучого синдрому при судебнопсіхіатріческой експертизі обвинувачених виступають органічне маячний (шізофреноподобное) розлад (F06.2) або органічний галюциноз (F06.0), наявність яких в період здійснення інкримінованого діяння зумовлює неосудність випробуваного.

У цих випадках у клінічній картині домінують постійні або рецидивуючі маячні ідеї. Для діагностики цього синдрому необхідно виявити органічний фактор, поява якого передувало початку синдрому і який може вважатися етіологічної причиною його розвитку. Бред може бути сістемагазірованним або фрагментарним, його зміст різноманітно: ідеї переслідування, відносини, ревнощів, впливу. У цю рубрику рекомендується включати також інволюційний параноїд з виразними маячними розладами, галюцинаціями на тлі тривожно-тужливого настрою.

Особливе місце в судово-психіатричній практиці займає, як відомо, експертиза афективних розладів, які значною мірою модифікують мотивацію і поведінку суб'єкта. Під органічним (афектних) розладом настрою (F06.3) розуміють лише ті його варіанти, де має місце обумовленість церебральним розладом. Синдром може варіювати від легкого до важкого або психотичного. Субдепрессівние стани зустрічаються частіше, ніж гіпоманіакальні. У структурі розладів цієї групи є значний елемент дисфорических симптомів, високо значущих криміногенно.

Марення, галюцинації та інші особливості біполярного розладу також можуть відзначатися при розладах настрою органічного характеру, можуть спостерігатися і порушення когнітивної функції. До цієї рубриці під кодом F06.32 рекомендується відносити Інволюційний меланхолію. Різні варіанти депресивних і маніакальних станів, а також афективно-дістіміческіе синдроми в судово-психіатричному аспекті потребують ретельного психопатологическом аналізі та доказательном обгрунтуванні психотичного рівня цих розладів в той період, коли відбувалося правопорушення.

Відомо, що ставлення до "синдромально" підходу, який є пріоритетним у сучасній діагностичній практиці, неоднозначно. Однак такий підхід забезпечує діагностичний процес більшою динамічністю, що досить важливо в експертних випадках. Він може сприяти: скорочення числа діагностичних розбіжностей, особливо при неодноразових СПЕ у різних справах; попередженню несприятливих наслідків "узаконення" діагнозу психічної хвороби (особливо хронічного психічного розладу в дитячому та підлітковому віці), в деяких випадках - розумному заміщенню психічної моделі хвороби (як більш компрометуючої пацієнта) неврологічної (приклад епілепсії, виключеної з розряду психічних хвороб в МКБ-10 ) або навіть общесоматической. Іншими словами, подібний підхід має раціональний і етичний сенс.

Немає необхідності доводити, що при судово-психіатричній експертизі неможливо ігнорувати медичний критерій формули неосудності, діагностику на нозологическом рівні. У той же час саме в судової психіатрії емпірично сформувалися певні експертні ситуації, коли медичний критерій не може бути верифікований, наприклад, без даних катамнеза ("депресивний психоз неясного генезу" і т.п.) • Тому діагностична категорія "розлад" як нейтральна і разом з тим інформативно достатня у зазначених експертних ситуаціях може вважатися оптимальною. Це, по всій ймовірності, і зумовило той достовірний факт, що поняття "розлад", на яке орієнтується відповідно до сучасними діагностичними установками і судова психіатрія, досить органічно утвердилося в повсякденному судово-психіатричній практиці.

Проблема співвідношення понять "розлад" і "діагноз" не вичерпала себе і матиме продовження. Її передісторія відображає тенденцію зближення і розбіжності діагностичних позицій. Намітилося з 50-х років минулого століття нівелювання відмінностей у підходах "малих діагностичних шкіл", тенденція до створення "загального діагностичного мови" зі спробою впровадження принципів універсальності у використанні діагностичних термінів втратили своє значення з кінця 1980-х років (а точніше, після прийняття в 1987 р DSM-III-R - наявність принципових відмінностей в діагностичних підходах DSM-Ш-R і ICD-9) у тому, щоб з набранням чинності останніх класифікацій - 1CD-10 (1991) і DSM-IV ( 1992 г.) - знову відродитися, але вже на іншій, переважно сіндромологіческой основі. Це стосується в першу чергу до оцінки церебрально-органічної патології. У цьому зв'язку доречно нагадати, що на початку століття, в період домінування жорсткої нозологічної доктрини Е. Крепеліна, в рамках саме концепції органічно обумовленої психічної патології склалося принципово інший напрямок досліджень [Bonhoeffer, 1912], суть якого полягає в пошуку загальних (на синдромальному рівні ) форм психічного реагування при дії різних екзогенних шкідливостей. До речі, в концепції К. Bonhoeffer був закладений і принцип функціональної діагностики.

Важливою складовою при винесенні експертного рішення є параметри оцінки динаміки органічного психічного розладу, що визначається кваліфікацією загальних тенденцій динаміки захворювання, оцінкою приватних (специфічних для ОПР) її проявів, нарешті, тих змін картини хвороби, які мали місце на сполучених з періодом правопорушення етапах.

З урахуванням загальних тенденцій можуть бути виділені: а) сприятлива динаміка; б) стаціонарний стан; в) несприятлива у формі обважнення, посилювання психоорганическими симптоматики; г) несприятлива у формі становлення ускладнених форм психічних розладів (психічних розладів іншого генезу на тлі ОПР). Судження про характер динаміки виносяться за результатами оцінки патогенетичних закономірностей досліджуваного стану, зіставлення структури клінічної картини на послідовних етапах хвороби, зміни рівня соціального функціонування пацієнта.

Зрозуміло, що цей параметр високо значущий при експертизі. Встановлення несприятливої динаміки органічного психічного розладу може, зокрема, мати значення для обгрунтування експертного рішення про осудність - медичний критерій "хронічний психічний розлад". Однак на практиці встановлений факт несприятливої динаміки нерідко неправомірно ототожнюють з параметрами власне тяжкості, вираженості наявного психічного розладу. Цей діагностичний стереотип (подібно зазначеного вище при оцінці прогредієнтних органічних психічних розладів) зумовлює високу ймовірність експертних помилок.

До числа специфічних для органічного психічного розладу проявів динаміки захворювання насамперед належать несприятливі зрушення в межах власне ОПР (стану декомпенсації різної структури та вираженості, патохарактерологіческіе реакції, фази) і формування вторинних (як правило, психогенних) патологічних утворень (патологічне розвиток особистості на "органічній грунті ", реактивні стани). Ці варіанти динаміки ОПР відповідають медичному критерію формули неосудності "тимчасовий психічний розлад"; як параметри судово-психіатричної оцінки вони являють собою вже безпосередню передумову для кваліфікації юридичного критерію. Основне завдання експертизи в цих випадках зводиться до обгрунтування критеріїв вираженості розлади в період динамічного зсуву, відповідних "повної" або "часткової" нездатності суб'єкта до довільної регуляції своєї поведінки (природно, при хронологічному збігу періодів правопорушення і динамічного зсуву).

Пряме відношення до процедури винесення експертного висновку має оцінка видозміни клінічної картини органічного психічного розладу на сполучених етапах аналізованої, значущою для експертизи, ситуації. Дійсно, при вирішенні всієї сукупності судово-психіатричних завдань точкою відліку завжди є психічний стан випробуваного в момент обстеження.

Питання можливості випробуваного віддавати собі звіт у своїх діях або керувати ними вирішується залежно від стану його психічного здоров'я в період, що ставиться до здійснення інкримінованого діяння. Уявлення про психічне здоров'я підекспертного на тому етапі формуються в процесі ретроспективної оцінки з урахуванням справжнього стану і тих змін, які могли мати місце за період з моменту скоєння правопорушення до опосвідчення. Рішення ж інших експертних завдань (оцінка соціальної небезпеки особи, яка вчинила ООД, вибір заходів медичного характеру щодо осіб, визнаних неосудними, необхідність і конкретний характер медичних рекомендацій для осіб, визнаних осудними) припускає переважно проспективний підхід при такого роду зіставленні (тобто оцінку прогнозу).

Природно, подібне "моделювання" психічного стану на інших тимчасових етапах (зокрема, в період здійснення інкримінованого діяння) може бути результативним і достовірним лише за наявності (крім веріфіцированного анамнезу) вичерпних відомостей про сіндромокінеза, про клінічну динаміці.

Видозміна клінічної картини на найбільш значущу при оцінці осудності етапі ("період правопорушення" - "період експертизи") в осіб з органічним психічним розладом може проявлятися по-різному, що залежить не тільки від несприятливого впливу додаткових шкідливостей, але й від структури провідного психоорганічного розлади . Так, стабільна клінічна картина в аналізований період спостерігається переважно в осіб з переважанням когнітивних розладів (незалежно від експертного рішення), видозміна в рамках одного провідного синдрому - у осіб з органічним особистісним розладом. Однак у визнаних осудними це видозміна проявлялося переважно у формі обважнення або (рідше) компенсації розладів на етапі після вчинення правопорушення, у групі ж неосудних - в рамках поточного церебрально-органічного процесу "ускладненням" у вигляді приєднання до особистісної патології іншої дефіцитарною симптоматики з формуванням Малодиференційовані психоорганічного синдрому.

Трансформація - найбільш рідкісний тип динаміки, однак найбільш показовий з погляду існуючих в групах з різним експертним рішенням відмінностей. Суть цих відмінностей полягає в різноспрямованих тенденції перебігу хвороби: у осудних - від легких синдромів до більш важким: розвиток реактивного психозу в умовах судово-слідчої ситуації; виявлення деменції після повторної важкої ЧМТ, перенесеної після вчинення правопорушення; у несамовитих - від важких розладів до більш легким: вихід з гострого органічного психозу, сутінкового розладу свідомості, що мали місце в момент здійснення ООД, у стан, відповідне помірно вираженого психоорганічним синдрому.

Необхідно підкреслити, що група випробовуваних з ОПР є найбільш значущою в практиці застосування норми ст. 22 КК - до 65% від усього числа випадків, при яких виноситься висновок про "обмеженої осудності" (за даними стаціонарної судово-психіатричної експертизи ГНЦССП ім. В. П. Сербського).

Оптимальна процедура обгрунтування критеріїв обмеженої осудності при органічному психічному розладі повинна враховувати їх систему, яка дозволяє, з одного боку, диференційовано оцінити психопатологічне розлад, а з іншого - врахувати значущі характеристики актуальною кримінальної ситуації [Андрєєва, 2000]. При обгрунтуванні диференційованої можливості суб'єкта до довільної регуляції своєї діяльності інкриміноване діяння, його характеристики, параметри вже не "маються на увазі" (як це практикується при дихотомічному підході - "осудний-несамовитий"), а повинні бути інтегровані в систему експертних критеріїв як необхідна складова її частина .

Другий напрямок аналізу при обґрунтуванні критеріїв обмеженої осудності припускає можливість їх поділу відповідно з основними етапами судово-психіатричної діагностики на критерії, що ідентифікують органічне психічний розлад як передумову застосування норми обмеженої осудності, і критерії доказові, використовувані для її обгрунтування. У першому випадку мова йде про судово-психіатричної діагностиці на рівні медичного критерію формули осудності, у другому - вже на рівні юридичного.

Критерії, що ідентифікують ОПР як ймовірну передумову для оцінки відповідно до норми ст. 22 КК, в порядку їх значущості представлені таким чином: критерії етіологічного рівня (має значення раннє органічне ураження головного мозку); критерії патогенетичного рівня (насамперед ознаки обгрунтування резидуального характеру розлади, меншою мірою - його малопрогредіентная варіантів); критерії синдромального рівня - найбільш інформативні ідентифікуючі ознаки, які можуть розглядатися як безпосередня передумова для обгрунтування вже юридичного критерію формули осудності. Для обгрунтування ст. 22 Кодексу мають значення: прикордонний рівень органічного психічного розладу; дизонтогенетична (затримка розвитку, спотворене розвиток - особистісний розлад) і енцефалопатіческій регістри розладів.

Подібна ідентифікація вже на першому етапі діагностики (на рівні медичного критерію) дозволяє не тільки кваліфікувати органічне психічний розлад як високо ймовірне для оцінки відповідно до ст. 22 КК, а й сформулювати робочу експертну модель, в рамках якої вже за допомогою додаткових параметрів, що характеризують актуальну кримінальну ситуацію, визначити алгоритм обґрунтування експертного висновку, вибрати доказові критерії норми обмеженої осудності. Останні являють собою як приватні, що характеризують органічне психічний розлад на рівні ведучого (найбільш значимого для експертизи) синдрому, так і загальні, використовувані при побудові експертного функціонального діагнозу.

Найбільш значимі приватні критерії обмеженої осудності при затримці розвитку як провідному розладі - інтелектуальні розлади у формі недостатності понятійного апарату, слабкості концентрації уваги, отвлекаемости, нерівномірності темпу психічної працездатності, слабкості логічної пам'яті, поверховості, непослідовності і незрілості суджень у поєднанні з "емоційною" логікою, одностороннім розумінням складних ситуацій, недостатньою здатністю прогнозування наслідків своїх дій, а також такі вольові та емоційні порушення, як підвищена сугестивність і подчиняемость, слабкість мотивації вчинків, порушення вольового контролю над своїми діями, нездатність до систематичної і цілеспрямованої діяльності, нестійкість життєвого і поведінкового динамічних стереотипів , лабільність і поверховість емоцій.

Приватними критеріями обмеженої осудності при провідному енцефалопатіческая синдромі є виразні порушення емоційно-вольової сфери по збудливого типу з підвищеною конфліктністю, схильністю до агресивних спалахів з безпосередньою розрядкою напруги, тенденціями до зовні звинувачує реакцій, підвищеними вимогами до оточуючих, низьким почуттям власної провини і відповідальності за те що . Ці розлади поєднуються з низьким рівнем інтелектуального і вольового самоконтролю, труднощами конструктивного і нейтрального вирішення проблемних ситуацій, недостатнім критичним ставленням до своїх рішень, дій і вчинків, зниженими прогностичними здібностями.

Приватні критерії обмеженої осудності при оцінці дизонтогенетических особистісних розладів можуть бути представлені емоційною нестійкістю, невисоким рівнем інтелектуально-вольового самоконтролю, тенденцією до самовзвінчіванію в ході розвитку конфлікту, схильністю до агресивних брутальним спалахів в поєднанні з афективною ригідністю, схильністю до накопичення негативно забарвлених переживань, тривалим характером внутрішньої переробки психотравм з застрягання на негативних обставинах.

Загальні критерії мають переважне значення для оцінки рівня патологичности стану в цілому, можуть бути співвіднесені з оцінкою здатності суб'єкта "усвідомлювати фактичний характер ... своїх дій та керувати ними". Найбільш значимими є виразні зміни психічної активності суб'єкта, що може виражатися як у її падінні, так і (частіше) підвищенні, недостатньо диференційованих і коррігіруемих розладах поведінки; порушеннях адаптації у всіх сферах соціального функціонування або в одній з них (з урахуванням специфіки значимого психопатологічного синдрому), а також прогностичних здібностей з недостатністю адекватної оцінки власної особистості, у тому числі наявних психопатологічних проявів.

 
<<   ЗМІСТ   >>