Повна версія

Головна arrow Психологія arrow Керівництво по судовій психіатрії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Клінічні та соціальні фактори вчинення суспільно небезпечних дій особами, які страждають на шизофренію або розладами шизофренічного спектру

Соціальна небезпека в законодавстві РФ визначається як "зв'язок психічного розладу особи з небезпекою для нього або інших осіб або можливістю заподіяння їм іншого суттєвої шкоди" і є однією з обставин, що підлягають доказуванню (п. 5 ч. 2 ст. 434 КПК). Цілеспрямовані дослідження частоти ООД хворих шизофренією і розладами шізофренічекого спектра в різних регіонах нашої країни за 30 років свідчать про те, що в цілому показник криміногенності цих осіб не перевищує показника криміногенності психічно здорових, але частота неосудності в кілька разів вище, ніж при інших нозологіях [Котов , Мальцева, 2006; Кондратьєв, 2010; Віннікова, 2009]. Важливо, що частота тяжких ООД (вбивство, тяжкі тілесні ушкодження) у них в 2-3 рази перевершує частоту подібних злочинів в іншої частини населення, а серед визнаних неосудними близько 45% страждають на шизофренію.

Природно, тут не можна виходити виключно з оцінки наявних психопатологічних розладів - повинно враховуватися, як ці розлади впливають на поведінку, в тому числі, як вони пов'язані з особистістю, мікро- і макроситуацією (трудовим пристосуванням, взаєминами в сім'ї і найближчому оточенні), конкретним протиправним дією. Основні психопатологічні механізми ООД поділяються на дві великі групи: продуктивно-психотичні і негативно-особистісні, і велику криміногенну роль частіше відіграє друга [Котов, Мальцева, 2006]. Обидва типи механізмів правопорушення можуть відзначатися у одного і того ж хворого, який страждає розладами шизофренічного спектру, причому одночасно.

При божевільною мотивації ризик ООД обумовлений божевільною захистом, помстою, спокутою уявної провини, а також опосередкованим впливом марення на поведінку. Іншим варіантом ризику ООД при психотическом стані (у тому числі при шизофренії) вважаються галюцинації, психічні автоматизми, важкі дисфорії, імпульсивність, затьмарення свідомості.

Негативні розлади відображаються в кримінальному поведінці при шизофренії та феноменологически близьких станах, якщо відбувається втрата вищих емоцій, морально-етичне огрубіння, розгальмування нижчих потягів. Негативно-особистісні механізми ООД при шизофренії можуть бути ситуаційно спровоковані, причому їх ризик підвищується при емоційному та інтелектуальному дефіциті контролю поведінки, підвищеної сугестивності і подчиняемости, порушеннях потягів з дефіцитом вищих емоцій. На думку І. А. Кудрявцева (1988), найбільшу соціальну небезпеку становлять хворі з порушеннями змістотворних функції мотивів при схоронності спонукальною.

Іншим аспектом криміногенності хворих шизофренією (і при близьких станах) є преморбідні особливості. За спостереженнями Ф. В. Кондратьєва (2006, 2010), "у хворих з негативними преморбідним соціальними установками, а також у хворих в період формування особистості та системи соціальних відносин кількість скоєних під час захворювання ООД майже вдвічі вище, ніж у підекспертних з позитивними преморбідним установками ".

Пов'язуючи суспільну небезпеку психічно хворих з впливом соціально-побутових факторів, ми бачимо, що зовнішні причини "опосередковуються внутрішніми умовами", і в першу чергу "властивостями особистості". При цьому позитивні соціальні установки можуть сприяти запобіганню ООД.

Криміногенності хворих шизофренією і з розладами шизофренічного спектра на сучасному етапі розвитку психіатрії та суспільства сприяє ряд факторів. Так, почастішали випадки більш ранньої маніфестації зазначених розладів (до 19 років), а ініціальний етап став частіше оформлятися психопатоподібними, афективними та стертими афективно-маячними станами, у хворих стали переважати негативні, у тому числі когнітивні, порушення, пов'язані з соціальною небезпекою. Відбулося зростання числа хворих з коморбидной патологією (органічним ураженням головного мозку, залежністю від ПАР, особливо від наркотичних речовин). Стало більше хворих з асоціальними і соціально нестійкими преморбидно-особистісними установками і менше з Просоциальная. З 2000 р збільшилася кількість хворих з преморбідним акцентуацією характеру, у віковій групі від 17 до 30 років знизився освітній рівень (навіть середньої освіти), погіршився показник сімейного та трудового становища - менше хворих перебувають у шлюбі, близько половини не працюють (з них тільки половина має інвалідність), що тягне матеріальну незабезпеченість.

Існують різні точки зору щодо підвищеної криміногенності тієї чи іншої форми шизофренії, типу перебігу. Найбільш несприятлива в цьому плані параноїдна форма з безперервно-прогредієнтним або нападоподібний перебігом. Важливими предикторами соціальної небезпеки є повторні акти аутоагресії, наявність ідей відносини, переслідування, ревнощів, отруєння, спрямованих на конкретних осіб у хворих, схильних до реалізації мотивації, що виходить із божевільною фабули, а також з деперсонализационности-дереалізаціонние розладами.

Бредовая помста як мотив ООД при шизофренії і розладах шизофренічного спектра становить менше 5% від усіх правопорушень хворих, що страждають на шизофренію і розладами шизофренічного спектру. Важливо відзначити, що помста буває або викликана неодноразовими образами пацієнта ("психічно хворий"), або пов'язана з ініціативою родичів госпіталізації пацієнта в недобровільний порядку.

Часто соціальна небезпека хворих досить чітко корелює з деякими основними симптомами продромального етапу параноидной шизофренії. Також високий ризик агресивного і антисоціальної поведінки при першому нападі психозу (ініціальний делікт зріс з 2% від усіх ООД до 4%). При цьому основним механізмом теж є продуктивно-психотичний, а об'єктом - людина. Діагностичний і експертний висновки про "инициальном деликте" при шизофренії правомірний у разі дебюту ендогенного захворювання незадовго до правопорушення або в момент самого правопорушення, за наявності ознак неадекватності дій, парадоксальною реакції на скоєне, при розвитку в подальшому характерних для ендогенного процесу прогредиентности розладів, психотичних епізодах і характерних дефіцітарних проявах в емоційній сфері і мисленні.

Питання соціальної небезпеки психічно хворих в судової психіатрії невіддільні від профілактики повторних правопорушень цього контингенту. Велике значення в запобіганні повторних ООД після примусового лікування традиційно надається наступності між стаціонарним і амбулаторним ланками психіатричної допомоги. Однак заходи медичного характеру, застосовувані нині до психічно хворих, які вчинили ООД, в цілому не можуть вважатися досить ефективними. До 50% хворих, які перебували в минулому на примусовому лікуванні, у подальшому роблять повторні делікти, причому нерідко протягом першого року після його припинення. Серед хворих, які вчинили повторні ООД, більше половини складалися під диспансерним наглядом, а кожен третій - під активним динамічним наглядом психіатра. Найчастіше активна психофармакотерапія хворих з повторними ООД практично не проводилися, тому важливо пам'ятати про діссімулятівних тенденціях і застосовувати препарати пролонгованої дії.

Важливим питанням профілактики ООД хворих шизофренією і з розладами шизофренічного спектру є підвищення ефективності позалікарняної допомоги. Особливу увагу слід приділяти первинної диспансеризації населення для своєчасного виявлення психічно хворих з антисоціальною спрямованістю поведінки. Своєчасна діагностика шизофренічного процесу і близьких розладів, правильна психофармакотерапія знижують ризик здійснення такими хворими антисоціальних актів і правопорушень.

У практиці судової психіатрії прийнято оцінювати комплекс з чотирьох факторів ризику ООД: привертають (індивідуальні особливості, стиль взаємин хворого з оточуючими, зокрема висока імпульсивність, тенденція до порушення соціальних норм), клінічні, анамнестичні та концептуальні (інтелектуальний рівень, освітній і сімейний показники, стать і вік).

Визнання суспільно корисної діяльності та збереження працездатності при шизофренії і розладах шизофренічного спектра розглядається як найважливіший фактор профілактики антисоціальної поведінки, що стало основою різних реабілітаційних програм. На формування соціально-психологічних установок хворих істотний вплив робить їх сімейний стан, порушення інтерперсональних відносин.

Профілактика первинних і повторних важких правопорушень повинна зміщатися убік соціально-адаптаційних, реабілітаційних заходів при підтримуючої терапії. Введення в практику препаратів "коректорів поведінки", розвиток посильної зайнятості (денні стаціонари при ПНД) дозволяють підвищити ефективність таких заходів. В цілому, профілактика правопорушень хворих шизофренією і з розладами шизофренічного спектру являє собою динамічну систему заходів у роботі ПНД (лікарів і психологів - з хворими та їхніми родичами).

Таким чином, поняття соціальної небезпеки, її динаміка і профілактика повинні грунтуватися на функціональному діагнозі, що містить предиктори поведінки хворого. Він, у свою чергу, включає юридично релевантну інтеграцію психопатологічних, особистісних і ситуаційних характеристик хворого, що визначають його соціальне функціонування, здатність регулювати свою поведінку згідно з юридичною нормативності суспільного життя. До функціональному діагнозу тісно примикає суб'єктивна та об'єктивна оцінка якості життя хворих, у тому числі на початку шизофренічного процесу, розладів шизофренічного спектру. Це знаходить виняткове значення при глобальних соціально-економічних змінах.

 
<<   ЗМІСТ   >>