Повна версія

Головна arrow Психологія arrow Керівництво по судовій психіатрії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Судово-психіатрична оцінка при шизофренії, шізотіпіческом та хронічному маревному розладі

Експертна опенька шизофренії та шизотипического розлади

В основі сучасних судово-психіатричних підходів до шизофренії і розладів шизофренічного спектра з урахуванням багатопланового патоморфоза лежить застосування медичного критерію співвідносними з "хронічним психічним розладом". Він повинен застосовуватися, коли мова йде про тривалому перебігу, обумовленому внутрішніми патокінетіческімі закономірностями, що детермінують процесуальність хворобливого процесу, чергування періодів "загасання" і загострення. Однак поняття "хронічна хвороба" (розлад) не містить в собі ознаки фатальною прогредиентности, що виключає можливість одужання. Зокрема, при шизофренії у випадках глибокої ремісії можливо практичне одужання ("нове здоров'я"), і воно як непроцессуальное стан звичайно не тягне екскульпацію.

У практиці сучасної судової психіатрії, діагностуючи шизофренію, що проявилася одиночним приступом в період здійснення криміналу, з наступною повною ремісією і екскульпіруя подекспертпого, можна констатувати як напад хронічного психічного розладу, так і тимчасовий хворобливий розлад психічної діяльності. Кваліфікація хворобливого стану як тимчасового при верифікувати діагноз шизофренії передбачає відсутність значних постпсихотичних змін особистості, повну критику до перенесеного хворобливого стану (приступу шизофренії). У подібних випадках в період проведення СПЕ допустимі неглибока псіхопатізація, психологічно зрозумілі ситуаційні реакції, наприклад депресія невротичного рівня, деяка емоційна невиразність.

Незважаючи на те що існує можливість при шизофренії на етапі глибокого дефектного стану медичним критерієм неосудності вважати недоумство, основною умовою допустимості такого експертного підходу є практично кінцева стадія хронічного ендогенного захворювання, при якій власне прогредиентность вичерпана.

При психопатизации особистості після перенесеного шизофренічного процесу підекспертні можуть визнаватися несамовитими у зв'язку з "іншим хворобливим станом" або "тимчасовим хворобливим розладом психічної діяльності". Подібний підхід до змісту медичного критерію правомірний як при постійно відмічуваної значній глибині нажитої психопатії, так і при декомпенсації вторинної психопатичної структури псіхотравміруюшей ситуацією, а також у випадках реактивного стану. Перенесений шизофренічний процес викликає схильність до зазначених розладів внаслідок виникнення певної "крихкості", зниженою стійкості психіки до стресів. У той же час здатність до реакцій на психогенно-травматичну ситуацію вважається важливим показником схоронності постпроцессуальное особистості.

Заздалегідь сплановане майнове правопорушення або пропонування хабара при мінімальних резидуальних шизофренічних розладах, шізотіпіческом розладі, навіть у разі сп'яніння суб'єкта, дозволяє говорити про осудність. Однак кримінальні агресивні дії при раптовій складної конфліктної ситуації, вчинені такою особою в стані сп'яніння, для правильного експертного рішення вимагають аналізу структури особистісних змін, інтегральною експертної оцінки психічного стану (клініко-психопатологічними та психологічними методами) в період ООД.

В цілому, сучасна судово-психіатрична концепція виходить з того, що одне і те ж захворювання, у тому числі і розлади шизофренічного спектру, в залежності від вираженості психопатологічних проявів, динамічної характеристики, "відтінків" станів ремісії може відповідати одному з трьох варіантів судово- психіатричного ув'язнення. Зазначені варіанти представляють свого роду континуум: від повної здатності особи правильно розуміти сутність і наслідки своїх дій і можливості керувати ними до повної її втрати, передбачаючи проміжну ступінь психічних порушень. Можливість експертних варіантів оцінки при одній і тій же нозологічної формі багато в чому обумовлена біологічної зв'язком нозос (хворобливого процесу) і патосу (результату перенесеної хвороби або наявності аномалій психіки). Як відомо, констатація патосу може не виключати навіть осудності суб'єкта.

У судово-психіатричній практиці виключно важливе розуміння підекспертним ролі і позиції свого "Я" в ситуації дії, зокрема предкрімінальной. Діапазон можливих варіантів поведінки може визначатися зміною такого розуміння в межах практичного здоров'я або нездоров'я. В останньому випадку можливі як непсихотические, прикордонні, так і психотичні розлади. Окремі психопатологічні феномени можуть бути виражені незначно, проте в поєднанні обумовлюють антисоціальна (кримінальне) поведінку в конкретній ситуації, виключаючи соціально прийнятне.

Рекомендації застосування ст. 22 КК при нозологически нейтральному оформленні "фасаду" шизофренії або шизотипического розлади можуть грунтуватися на інтеграції нерізко виражених розладів (ініціальний етап захворювання або м'який перебіг з незначною дефіцітарную психіки). При цьому спектр таких порушень психіки досить широкий: старанність в малюнку поведінки, окремі асоціативні своєрідності, епізоди парадоксальності емоцій, невмотивовані коливання, химерність інтересів при їх сверхценности, наявність окремих навязчивостей, транзиторних сензитивних ідей відносини при збереженні задовільної соціальної адаптації або її незначному зниженні.

Методично важливо виходити з того, що кожна ситуація висуває свої вимоги для соціально прийнятного реагування. Тому в судово-психіатричній практиці застосування кожного експертного висновку повинно бути інтегральним, враховує кримінальну ситуацію, статтю КК, груповий або негрупповой характер криміналу, роль у ньому підекспертного, його мотивацію і ряд інших обставин. У кожному конкретному випадку є своя ієрархія значущості перерахованих вище факторів ризику протиправної поведінки (клінічних, особистісних і мікросоціальних), в сукупності втілених у протиправному вчинку.

При ООД, скоєних у ситуаціях, що пред'являють вимоги до повноцінності афективної сфери, критеріями застосування ст. 21 КК є аутохтонние афективні коливання, зниження емпатії, втрата здатності відчувати вищі емоції (співчуття, любов, горе й ін.), Формальність контакту, афективна ригідність. У вольовій сфері до таких критеріїв належать імпульсивність, гіпобуліческімі прояви, поєднання пасивної подчиняемости, сугестивності і соціального "дрейфу", зниження здатності до цілеспрямованої активності, зниження інтелектуального контролю, ініціативності. Прикладом можуть служити психопатоподібні ремісії з неповним розумінням обвинуваченим своєї позиції в складних обставинах, неспроможністю здійснювати інтелектуальну і вольову регуляцію поведінки, емоційних проявів в ситуації з підвищеними вимогами саме до цих функцій психічної діяльності.

Серед розладів мислення виступають у різних поєднаннях непродуктивність, схильність до резонерству, своєрідність асоціативних зв'язків, суб'єктивне відчуття втрати контролю над думками, короткочасне (або часте) зниження здатності до концентрації уваги, епізоди шперрунгі, непослідовність суджень при аналізі інкримінованого діяння, втрата прогностичних функцій.

Соціально-психологічні особливості хворих на шизофренію або з близьким спектром розладів при неосудності відображають високий ступінь дезадаптації з імовірністю кримінальної гетероагрессіі. Особливо інформативним критерієм судово-психіатричної оцінки є мотивація захисту свого спотворено витлумаченого "Я", що зводиться до прагнення усунути когось або піти з життя.

При нездатності усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними (ст. 21 КК) подальша динаміка "фасадних" проявів йде за типом "кліше" з повторенням при загостреннях основний симптоматики (або стабілізується на етапі максимальних проявів з тим чи іншим дефектом) . Майже постійно виявляються виражені розлади мислення з спотвореннями асоціативного процесу, зміна самосвідомості. Можна констатувати повільне наростання глибини негативних порушень в цілому.

При стабілізації психопатологічного стану виділяють три основних типи дефекту: параноїдний, апатико-абулічними і психопатоподібний. Однак таке клінічне поділ на практиці слід вважати умовним і підкреслити, що психотичні прояви не виключені навіть при тривалому перебігу захворювання і відносно незмінною клінічній картині дефекту.

При параноидном типі дефекту маячні ідеї афективно мало насичені, нестійкі, характеризуються коливаннями актуальності. Залишкові маячні ідеї певною мірою позначаються на соціальній адаптації, проте останнім часом менш значно, ніж інші названі типи дефекту, так як на тлі підтримуючої терапії нового покоління частіше з'являється часткова критика до хвороби, більш швидка "інкапсуляція марення". Такі ідеї можуть грати, як зазначалося вище, і криміногенну роль, але в комплексі з іншими факторами.

Апатико-абулічними тип дефекту в останні десятиліття при шизофренії та шізотіпіческом розладі зустрічається порівняно рідко. У таких хворих тривалий час зберігається критичне ставлення до зміни свого психічного стану, мало і повільно змінюються інтелектуальні можливості, але вольові зусилля стають недостатні для реалізації бажань і цілей, зазвичай хворі мають інвалідність. Правопорушення у подібних випадках, як правило, обумовлені пасивної подчиняемостью, впливом ПАР на тлі складного матеріально-побутового становища.

Психопатоподібний дефект при стабілізації стану у хворих на шизофренію або шизотипическим розладом переважно виражається в характерологічних зрушеннях. Відбувається як загострення преморбідних рис у поєднанні з негативною симптоматикою, зниженням критичних здібностей, так і кардинальне видозміна преморбидной особистості. Це може стосуватися і втрати Просоциальная, зміни ціннісної системи у зв'язку зі спробами психологизации захворювання. Стабілізація шизотипического розлади з психопатоподібним зовнішнім оформленням в клінічних варіантах повторює частоту форм розладів особистості - переважають истеро-збудливі, потім психастенические і стенические структури. Однак у всіх випадках не виключена розгальмування нижчих потягів з антисоціальною поведінкою, у тому числі у вигляді сексуальної агресії, бродяжництва з крадіжками та ін. Набуття стенічності може поєднуватися з кверулянтство, підозрілістю, у немолодих хворих - зі складно обумовленим брудом збитку, що опосередковано лягає в основу механізмів правопорушень проти особистості.

У випадках резидуальних шизофренічних проявів (ремісії В) при деяких варіантах кримінальної ситуації екзогенні шкідливості (алкогольне сп'яніння, соматична патологія, перевтома, недосипання та ін.) Можуть зумовити обмежену осудність і навіть неосудність при незначних в цілому змінах особистості. У таких випадках відносно нескладна побутова ситуація (наприклад, на тлі сп'яніння) може сприйматися як суб'єктивно безвихідна із спотворенням соціально прийнятного реагування.

Важливо підкреслити, що в МКБ-10 діагностична рубрика "шизотипическое розлад" не рекомендується для широкого використання. Аргументами є нечіткі отграничительной критерії від простої форми шизофренії і ряду розладів особистості. Однак в останні роки цей діагноз використовується все ширше, у тому числі в судово-психіатричній практиці. Розглядаючи шизотипическое розлад особистості відповідно до місця в МКБ-10, важливо брати до уваги, що при даному розладі особистості висока ймовірність стабілізації хворобливого процесу із застосуванням поняття "нове здоров'я". Відповідно ця можливість повинна складати частину юридично релевантного аналізу психічного стану суб'єкта. Описуючи критерії зазначеного розладу, слід враховувати, що його віддалені етапи раніше майже не досліджувалися. Тому при судово-психіатричній оцінці у разі шизотипического розлади найбільш доцільно виходити з комплексів необхідних і достатніх експертно значущих порушень.

Сучасна судово-психіатрична оцінка при шизофренії і розладах шизофренічного спектру, в тому числі шізотіпіческом, може бути заснована на комплексах симптоматики, розроблених в ГНЦССП ім. В. П. Сербського і широко апробованих на практиці. Диагностируемое психічний розлад є лише передумовою порушеною здатності обвинуваченого до довільної регуляції поведінки в період здійснення ООД. В цілому, оцінка ступеня здатності усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними найбільш складна при розгляді зв'язку психопатології і ситуації правопорушення.

Аналізуючи ООД, вчинені хворим з шизотипическим розладом, слід вважати, що якщо у нього був "квазіпсіхотіческій епізод" з ендогенно виниклими порушеннями сприйняття і мислення як причинними факторами вчинення правопорушення, має виноситися висновок про неосудність. Навпаки, якщо описана в рубриці F21 патологія не містить зв'язку з причинами та умовами скоєння ООД, то це не виключає "повної" осудності. Разом з тим психопатологічні розлади при ендогенному або екзогенно спровокувати посилення можуть позбавляти особу здатності повною мірою усвідомлювати фактичний характер своїх дій (бездіяльності) або керувати ними. Такі розлади не дозволяють цілісно критично осмислити сутність і причини нерідко реально негативного до себе ставлення, викликаючи утруднення в пошуку некримінальних шляхів виходу з ситуації, що склалася, при формальної схоронності розуміння протиправності і караності вчиненого діяння.

Як приклад обмеженої осудності за шизотипового розладу можна навести майнові правопорушення, вчинені в ситуації вираженою соціальної дезадаптації, зумовленої психопатологією. Нездатність знайти прийнятне місце в суспільстві, соціальна відгородженість, підозрілість можуть бути передумовами скоєння ООД, обумовленого мотивацією виходу з тяжкого матеріального становища. Так, встановивши "когнітивний дисонанс" у підекспертного, обумовлений болючою Преформация особистості, можна обгрунтувати виникнення "соціально-негативного спонукального стану", що визначає юридично релевантне поведінку.

При афективному оформленні шизотипического розлади соціальна адаптація зазвичай порушується незначно. Однак тривога і страх визначають гостроту тривожно-депресивних переживань з відчуттям ймовірності жахливих подій, можуть супроводжуватися невиразними псевдогалюцинаціями у вигляді "звуків у голові", окликами і є грунтом для бредоподобное ідей відносини, що робить хворих у такі періоди неосудними.

При обмеженій здатності усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними у випадках ведучого (фасадного) афективного синдрому повинна бути можливість констатувати стабілізацію психопатологічного стану з трансформацією афективних порушень в стерті, переважно астено-субдепрессівние. Також не повинно відбуватися помітного наростання негативної симптоматики і рівня соціальної дезадаптації - навпаки, частіше можна констатувати поліпшення її якості, а нерідко - бачити відновлення показників сімейної і трудової адаптації.

Таким чином, і при алгоритмі судово-психіатричної оцінки шизотипического розлади правомірно і обгрунтовано враховувати "ваговий коефіцієнт", або показник експертної значущості симптому, ступеня адаптації і динаміки стану. Експертний підхід повинен бути системним, охоплюючи дані функціонального діагнозу (вираженість негативних змін особистості, їх відсутність і шшяніе на якість життя). У разі оцінки здатності до поставлення на продромальному етапі розлади важливий аналіз його прогностичних ознак. Так, наприклад, при неврозоподібному "фасадному" синдромі нетривалий продромальний період (до 2 років) поєднується з більш тривалим (5-6 років) часом від початку етапу виражених розладів до періоду стабілізації.

Експертна оцінка хронічного бредового розлади

У випадках хронічного бредового розлади (у тому числі з картиною шизофренії), згідно МКБ-10, хворий не може усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними, якщо період здійснення ООД входить в необхідні для діагнозу три місяці. У вітчизняній практиці часові межі даного діагнозу досить широкі.

Для отримання необхідної і достатньої інформації, правильного вирішення експертних питань у період проведення СПЕ відносно хворих з атиповою картиною шизофренії або розладами шизофренічного спектру (шизотипическим, хронічним маревним, у тому числі розвинувся після ООД), які вчинили ООД, доцільні такі варіанти тактики:

  • 1) прийняття експертного рішення на підставі системного аналізу вже наявної достатньою діагностичної інформації без або з продовженням термінів проведення експертизи на підставі ст. 30 Закону про ГСЕД до максимально допустимого терміну 90 днів;
  • 2) направлення на примусове лікування (при неочевидності симптомів шизофренії, шизотипического розлади) з метою отримання нових даних про динаміку хворобливого процесу, встановлення продуктивного контакту з пацієнтом (при його недостатності) з метою з'ясування мотивації ООД з наступним рішенням діагностичних і експертних питань.

В результаті застосування зазначених тактичних варіантів можлива зміна первинної концепції експертного рішення, у тому числі з первинною діагностикою ендогенного розлади, з іншою оцінкою якості ремісії приступообразного шизофренічного процесу. Застосування першого варіанту тактики обгрунтовано відносно підгруп хворих з гострими психотичними розладами і в деяких випадках "фасадними" психопатоподібними, неврозоподобнимі, що поєднуються з маячними ідеями, галюцинаціями, малооб'яснімие агресією, що в цілому діагностично досить значимо і дозволяє простежити патокінез психічного захворювання.

Застосування другого варіанту тактики з прийняттям відстрочених заключний доречно при нозологічної неоднорідності, неоднозначності діагностичної інформації, включаючи дані про агресію, екзогенних вредностях в анамнезі.

 
<<   ЗМІСТ   >>