Повна версія

Головна arrow Психологія arrow Керівництво по судовій психіатрії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Діагностика шизофренії і розладів шизофренічного спектра в судово-психіатричній практиці

Діагностика шизофренії і розладів шизофренічного спектра найбільш часто в порівнянні з іншими психічними захворюваннями викликає значні діагностичні та експертні складності (з переважанням гиподиагностики), обумовлюючи призначення повторних СПЕ. Це пов'язано з кількома причинами: особливо вираженим в останні десятиліття патоморфозом "класичної" клінічної картини захворювання (переважання нозологически нейтральних психопатоподібних, неврозоподібних і субпсіхотіческіх розладів), подібністю ряду симптомів з проявами інших нозологічних форм. Велике значення для діагностичних та експертних помилок має і схильність хворих приховувати хворобливі переживання, а також пояснювати їх психологічно зрозумілим чином.

В цілому в XXI ст. судово-психіатрична практика діагностування даних розладів нс відходить від критеріїв, сформульованих E. Kraepelin, E. Bleulcr, К. Schneider. Ці критерії представлені у формалізованому вигляді в МКБ-10; для чіткої верифікації має відзначатися хоча б один з таких ознак: "відлуння думок" (звучання власних думок), вкладання або відібрання думок, відкритість думок; марення дії, моторний, сенсорний, ідеаторний автоматизми, маревне сприйняття. Таке поєднання у вітчизняній психіатрії позначається як синдром Кандинського-Клерамбо; слухові коментують істинні і псевдогалюцинації і соматичні галюцинації; маячні ідеї, які культурально неадекватні, безглузді і грандіозні за змістом. Або хоча б два з наступних ознак: хронічні (більше місяця) галюцинації з маренням, але без вираженого афекту; неологізми, шперрунгі, розірваність мови; кататонічна поведінка; негативні симптоми, у тому числі апатія, абулія, збіднення мови, емоційна неадекватність, в тому числі холодність; якісні зміни поведінки з втратою інтересів, нецілеспрямованістю, аутизмом.

Однак відмінною особливістю шизофренії залишаються її феноменологічна полиморфность і патокінетіческая варіабельність. Психічні розлади при цьому можуть виражатися станами від онейроидного розлади свідомості до проявів легкої постпроцессуальное особистісної акцентуації на рівні практичного здоров'я; вона може протікати безперервно-злоякісно, приступообразно-прогредиентное, однопріступно і з ледь помітною процессуальностио ("стаціонарно"). Тому рубрика F20 за МКХ-10 не охоплює всієї варіабельності шизофренії по статиці і динаміці.

Наприклад, по А. В. Снєжнєвському (1969), тільки продуктивні синдроми шизофренії можуть проявлятися майже в 100 варіантах, причому в повному і неповному видах. Як приклад він наводить кілька неповних варіацій: при астенічних синдромах можуть переважати гіперестезія і адинамія; афективні синдроми можуть виражатися маніакальними і депресивними розладами; депресія, у свою чергу, може бути адинамической, ажитированной, тривожною, Дисфорическое, а маніакальний стан - придуркуватих, типу "веселою", екзальтованої, гневливой манії, гіпоманіакальними з підвищенням потягів; неврозоподібні синдроми можуть вичерпуватися навязчивостями, деперсоналізацією, сенестопатиями, іпохондрією, дисморфофобією. Паранояльні розлади в одних випадках виступають у формі надцінного марення, в інших - систематизованого, в третіх - фрагментарного і, нарешті, у вигляді маревного настрою (Wahnstimmung, нім.). Галюцинози можуть протікати з домінуванням то істинних вербальних галюцинацій, то псевдогалюцинацій; галюцинаторно-параноїдні синдроми виникають з переважанням марення або псевдогалюцинацій, з неповним або повним розвитком елементів синдрому Кандинського - Клерамбо; парафренной стану мають різну фабулу: фантастично-галлюцинаторную, мегаломанічного або фантастично-конфабуляторную, при кататонических станах може переважати порушення, негативізм або ступор.

У той же час, резюмуючи основні концепції сутності шизофренії, J. Wyrsch (1967) вказував, що "основне шизофренії розлад тільки одне в специфічному сенсі включає розлад самого Я", яке порушує розуміння ролі і позиції свого "Я" в системі соціальних відносин і ситуації дії, представляючи ризик вчинення суспільно небезпечного діяння. Проте ще в 1941 р J. Wyrsch зазначав, що на відміну від органічних психозів при вивченні шизофренії завжди виявляється "нічийна земля", яка належить і психіатрії, і психології, тобто психопатологічний підхід не виключає психологічного в розумінні конкретного соціального поведінки хворих. Звідси виникають ті баламутять діагностів прояви адекватності, зрозумілість висловлювань і поведінки хворих, але саме вони і визначає клінічну сутність "схізіса". С. С. Корсаков наводив у своєму "Курсі психіатрії" (1901) "випадки, коли безсумнівно хворі люди при вчиненні діяння розуміють його значення як злочини і виробляють дії цілком обачливо".

Шизофренія та розлади шизофренічного спектру можуть ускладнюватися екзогенними факторами, нерідко поєднуються. Це істотно змінює феноменологію ендогенного процесу, ускладнюючи диференційний діагноз. Якщо "клінічно чиста" шизофренія нерідко діагностується із запізненням у 10 і більше років від початку процесу, а частота помилкового діагностування, наприклад, психопатії у хворих на шизофренію в 8 разів перевищує помилки зворотного змісту [Осколкова, 1992], то при різних варіантах коморбідносгі своєчасне розпізнавання основного захворювання стає ще більш проблематичним. У сучасних умовах почастішання коморбідних варіантів психопатології діффренціально- діагностичний процес може призводити до помилок, якщо вважати достатньою інформацію про факти перенесеної черепно-мозкової травми (ЧМТ) з подальшою астенізація, що настала особистісної дисгармонією, полегшене пояснення ООД алкогольним сп'янінням і т.п. При цьому типовою причиною діагностичних помилок стає принцип "після того - внаслідок того". Сучасний діагноз шизофренії або розладів з її симптомами є інтегративним, враховує феноменологічні дані, отримані при інтерв'ю, спонтанному описі власних відчуттів і переживань, аналізі анамнезу і результатів спостереження.

Особливо складно встановити первинний діагноз шизофренії та час її початку при одночасному розвитку картини реактивного психозу, оскільки в половині випадків дебюту шизофренії мають місце стресові обставини. Часто важко відповісти на питання, стресова ситуація спровокувала дебют шизофренії до скоєння ООД або шизофренія почалася після ООД як реакція на вчинене діяння або на факт арешту. Подібні випадки вимагають відстроченої діагностичної та судово-психіатричної оцінки, а психіатричний діагноз повинен наближатися до мистецтва [Давидовський, 1969].

Переконаність в обов'язковій прогресуючої соціальної дезадаптації хворих шизофренічного спектра, яка йде від крепеліновскіх описів Dementia praecox, обумовлює невірний діагностичний висновок при "психологічно зрозумілих" висловлюваннях хворого. У першому вітчизняному посібнику з судової психіатрії Η. П. Бруханський (1928) підкреслював, "що ні за однієї хвороби не спостерігається такого тимчасової відсутності симптомів наявності, як при шизофренії". Видатний німецький психопатолог Н. Krisch (1932) спеціально зазначав, що "разюче швидка зміна патологічних і нормальних переживань є специфічною рисою шизофренії".

М. Bleuler (1972), G. Benedetti, Н. King, P. Wenger (1967), узагальнивши думки багатьох клініцистів, вказували, що навіть у випадках "шизофренічного недоумства при глибокому вивченні хворих можна довести, що всі нормальні інтелектуальні та емоційні можливості у них збережені. Вони не тільки не зруйновані, але навіть не знижені болючим процесом (як при органічному слабоумстві); вони зберігаються поряд або позаду хворобливих розладів ". У хворих на шизофренію вдається "встановити здатність до складних обмірковування і багату інтелектуальне життя, що при всьому їх іначестве хворі зберігають всі людські здібності і як нормальні люди можуть бути думаючими, пригадую, співчуваючими, людьми, повними людських почуттів, бажань і побоювань. Зазначене своєрідність порушень мислення, незважаючи на розлади цілісного критичного розуміння ситуації дії, дозволяє висловлювати розумні судження і здійснювати психологічно зрозумілі вчинки ". Поданим віддаленого катамнез відомі випадки, коли хворі, десятиліттями перебуваючи у важкому психотическом стані, несподівано виходять з нього на рівень практичного здоров'я з наступною хорошою соціальною реадаптації [Осколкова, +2009].

Такі дані вказують на необхідність цілісного, динамічного дослідження при діагностуванні шизофренії і, звичайно, урахування можливості хворих постати "повністю збереженими" перед судом. Проблеми в діагностиці шизофренії створює не тільки особливий поліморфізм її психопатології, але і сохранном інтелектуальні та емоційні можливості хворих, які можуть дезорієнтувати експертів і приводити до діагностичних помилок.

Труднощі кваліфікації передхворобливих і ініціальних порушень шизофренії включають, з одного боку, наявність девіацій, які не є хворобою, а з іншого - клінічну неоднозначність ініціальної стадії захворювання як складової динамічного процесу. Одним з основних варіантів ініціальних і подальших "фасадних" розладів шизофренії вважаються психопатоподібні стани різної феноменології, причому їх частота становить від 18,6 до 50%, а нерідко псіхастеноподобний дебют стає початком юнацької шизофренії. У ряді робіт паранойяльная симптоматика віднесена до варіантів початку шизофренічного процесу [Смулевич, 1987; Hambrecht, 2002 і др.]. Феноменологически подібні психопатоподібні стани розвиваються при різних преморбідних характерологічних рисах. Причому в одних випадках простежується тенденція до зміни психопатоподобного синдрому, з виникненням або посиленням "мозаїчності" ("позитивний патокінез"), в інших - втрачається чітка очерченность за рахунок нівелювання ряду елементів, в третіх же динаміки майже не відзначається ("негативний патокінез") . Не менш важливо для діагностики виявлення негативної симптоматики на початкових етапах шизофренії, така симптоматика може не виявлятися навіть після повторних психотичних нападів або бути стертою.

В. X. Кандинський (1890) вважав, що на початку ендогенного процесу можуть мати місце напади особливого запаморочення зі зміною почуття грунту під ногами, відчуття невагомості свого тіла і зміни його положення в просторі, що супроводжуються зупинкою мислення (шперрунгі). Через 80 років Л. Л. Рохлін (1966) при аналізі перебігу шизофренії зробив висновок, що захворювання починається з переважного ураження абстрактного мислення. Багато дослідників також вказували на ослаблення синтетичної здатності: зниження продуктивності мислення і труднощі зосередження на ранніх етапах шизофренічного процесу, і як більш пізній симптом - "напливи думок".

В цілому при шизофренії одні ознаки захворювання можуть бути інформаційно нейтральними, інші - "сигнальними", або насторожують в плані його наявності, треті - "випереджаючими", або "акселерантнимі", по відношенню до основної симптоматиці, причому значимість кожного з ознак може змінюватися. У деяких випадках шизофренії "шматочки епілогу з'являються раніше прологу" [Посібник з психіатрії, 1983], а часом нозологически характерні ознаки можуть бути завуальовані нейтральними. Найважливішими насторожували в плані початку даного процесу є спонтанні афективні коливання, відчуття невизначеною измененности свого "Я", наприклад почуття психічного неблагополуччя, втрата (зниження) нюансування при контактах, їх уникнення, безмотивні страхи, побоювання, поява грубих (гебоідного) форм поведінки, аутизация , а також твердження підекспертного про чужість, нерозумінні причин скоєного ООД.

Основні "випереджальні" ознаки шизофренії - висловлювання, що відображають схізіс, імовірно маячний пояснення тих чи інших подій, псевдогалюцинації у формі "беззвучних окликів", розщеплення цілісного емоційно-мімічного реагування, періоди ментизм, одиничні шперрунгі, нестійкі сензитивні ідеї відносини, безглузда поведінка в стані сп'яніння.

Незважаючи на різноманітність клінічної картини шизофренії, в діагностичних цілях можна виділити кілька основних синдромів, позначених вище як провідні ("фасадні", найяскравіші) і нозоспеціфіческіе прояви. Так, у хворих з найбільш яскравим психопатоподібним синдромом за типом "возбудимого", істеровозбудімого відзначаються такі "випереджальні" розлади, як окремі ідеї відносини, елементарні слухові обмани сприйняття, звучання власних думок, їх плутанина, патологія потягів у вигляді зловживання ПАР, бродяжництва, схильності до безглуздої сексуальної агресії, що повинно насторожувати в плані шизофренії. Ідеї відносини деколи визначають позірна невмотивованим негативне ставлення до батьків, агресивність. При цьому у взаєминах відзначається і амбівалентність: наприклад, хворий систематично б'є свою матір і разом з тим не дозволяє роз'їхатися з ним, пояснюючи це прихильністю до неї.

У захворілих підлітків, осіб молодого віку з різними преморбідним особливостями можливі подібні за клінічній картині психопатоподібні стани. Підекспертні нерідко самі помічають свою измененность, поява жорстокості, "наче в них хтось вселився, став сам не свій". Успішність різко знижується, незважаючи на збереження інтелектуально-мнестичних здібностей. Зниження продуктивності обумовлено значною мерс розумовими та вольовими розладами; пов'язано з неможливістю зосередитися, сконцентрувати увагу, цілеспрямовано організувати свою діяльність. Хворі починають вести дозвільний спосіб життя, скоюють парадоксальні невмотивовані вчинки, не відчуваючи при цьому жалю, відзначається емоційне збіднення, "моральна анестезія" по С. А. Суханову (1912).

Емоційна уплощенность супроводжується новими, незвичайними захопленнями (психоделічна музика, сатанізм, колекціонування сміття), жорстокістю, химерністю, безглуздістю. З'являється своєрідність мислення - так, один хворий відривав крила мухам, пояснюючи, що тим самим він "робить з мухи слона". Нерідко на перший план виступають розгальмування статевого потягу або перверзние потягу, вживання ПАР, ігроманія. Деякі пацієнти розповідають про раптово виникаючих думках зробити "щось жахливе" знайомим або сторонній особі. Наприклад, підекспертного описував, що в метро раптово виникає думка "ткнути" жінку в око "чим-небудь гострим".

В якості початкових проявів шизофренічного процесу описуються та юнацькі ендогенні депресії з домінуванням дісморфофобіческого симптомокомплексу [Титанів, 1999; Етінгоф, 2004; Cognitive functioning ..., 2007]. Хворим з шизоїдним типом особистості в преморбиде на початку шизофренічного процесу властиві посилення замкнутості, нездатність до теплих почуттів, заглибленість у фантазії і свій внутрішній світ, незначний інтерес до сексуальних контактів, сімейного життя. Сензитивную шизоидность, значно рідше - підвищена стеничностью зі схильністю до жорстоких вчинків можуть довго маскувати початок і навіть роблять "стертим" дебют шизофренічного процесу.

До маніфестації шизофренічного процесу зазвичай відбувається наростання емоційно-вольових розладів. Поведінка хворих стає все більш некоррегіруемим, наростаюча дратівливість нерідко супроводжується гротескними, одноманітними істеричними реакціями з імпульсивними спалахами люті і агресії. Іноді розвивається деперсоналізація з дереалізацією, знижуються, втрачаються критичні здібності. Зазначені порушення - одна з причин антисоціальної поведінки підекспертних.

Відзначені також домінуючі тривожно-фобічні розлади з атиповими панічними атаками, які доповнюються генералізованої тривогою, грубими діссоціатівним розладами або перебігають з переважанням соматовегетативнихрозладів. Суіцідо- і гоміцідофобіі часто супроводжуються у хворих яскравими образними уявленнями трагічних сцен при реалізації тривожних побоювань. У деяких випадках захворювання ускладнюється за рахунок приєднання агорафобії [Langfeldt, 1951]. Це супроводжується захисними ритуалами або ж відбувається трансформація окремих фобій (онко-, спідо- та ін.) В панагорафобію. "Ритуали" поступово ускладнюються, трансформуючись у відповідний марення, визначаючи поведінка хворих, в деяких випадках приводячи до повної або часткової ізоляції від суспільства. Спроби змінити поведінку хворих провокують агресивні реакції, зазвичай щодо близьких.

Подібно невротичний розвиток особистості, психопатологічні прояви ендогенно-процесуального кола впродовж тривалого часу можуть зберігати монотематічность, що полегшує психологізацію і диссимуляции. Суттєвим для встановлення початкового етапу шизофренії є раптове "спливання" нав'язливості у свідомості пацієнтів, без зовнішнього приводу, за типом мимоволі вторгаються думок, що відзначалося різними авторами [Тиганов, 1999; Gunn, Taylor, 1995]. Насторожувати в плані ендогенного процесу має відсутність психологічної боротьби з нав'язливими, їх зв'язок з начинающимся бредообразованія будь фабули.

В даний час зустрічаються рідко: гострі короткочасні кататонічні стану ("застигання"), що змінюються збудженням і страх божевілля, втрати контролю над собою, побоювання заподіяти собі або іншим ушкодження. Однак клінічна картина шизофренії з самого початку може бути і з гострим психотическим синдромом - основний симптоматикою 1-го рангу по К. Шнайдеру. Можливі вербальні псевдогалюцинації і явища психічного автоматизму, що дозволяє діагностувати параноидную шизофренію з гострим ініціальним етапом. Перед розвитком гострого психотичного стану зазвичай раптово виникає виражений характерологический зрушення. Він може включати безпредметні страхи, побоювання за своє життя, відчуття катастрофи, що насувається. Гострі психотичні стани може також передувати почуття "осяяння", "просвітлення", коли хворим "раптом" стає "все ясно" і "зрозуміло", їх начебто "осіняє". Шизофренія рідко починається з гострого психозу з подальшим вчиненням несподіваного, нехарактерного вчинку - "инициального делікту" по E. Stransky, або феномена E. Brzezicki (1956), або Парагномен [Шизофренія та розлади шизофренічного спектру, 1999].

Гострі короткочасні деперсоналізаціонние розлади переважають серед гострих психозів, особливо при фасадних афективних порушеннях. Поряд з почуттям измененности свого "Я" спотворюється сприйняття навколишнього оточення (зміна навколишнього) з почуттям "скляної стіни", "оболонки" між хворим і зовнішнім світом, що відбувається сприймається "як уві сні", тобто проявляється дереалізація.

В даний час ири шизофренії і розладах шизофренічного спектру (шізотопіческого) переважають варіанти марення переслідування, рідше розлади сприйняття. Явища психічного автоматизму проявляються в "напливах несподіваних думок", появі "чужих або чужих думок", неприємного, непристойного змісту. Особливо виділяється при шизофренії та шізотіпіческом розладі небредовой іпохондрія (коенестозіопатія за визначенням Е. В. Серебрякової (2007)). Для хворих характерні такі особливості емоційної і когнітивної сфер, як розсудливість, дефіцит емпатії до близьких і невмотивоване розташування з недоречною відвертістю при випадковому знайомстві. Судження утрированно правильні без внутрішньої переробки, зовнішній вигляд часто вичур. А. Б. Смулевич (1987) вважає, що небредовой іпохондрія, що включається до неврозоподібний варіант шизофренії або шизотипического розлади, у ряді випадків створює клінічну картину типу "фершробен". У хворих виявляються ізольовані психовегетативні розлади, пароксизмальні психосоматичні кризи (від 2-3 днів до 4-6 тижнів), алгопатіі. При несприятливій динаміці приєднуються тілесні фантазії, сенестезії, сенестопатии - "плескають клапан в гортані", "провали в невагомість", "набухання судин в голові" - тобто відбувається порушення загального почуття тіла.

Облігатними елементами для констатації шизотипического розлади (F21) є: мислення з аморфністю, метафорістічностью, стереотипізації, химерністю, але без ознак розірваності; емоційна сфера з неадекватністю або невиразністю афекту; ексцентричність поведінки і короткочасні субпсіхотіческіе епізоди з ілюзіями, обманами сприйняття, бредоподобное ідеями, невмотивованими страхами, навязчивостям і.

При психопатоподобном оформленні (провідному синдромі) шизотипического розлади у хворих в преморбиде часто переважають шизоїдні, стер-збудливі, стенические риси особистості. Початок захворювання схоже з рядом форм шизофренії (втрата глибоких контактів з оточуючими з появою поверхневих, виникнення своєрідних інтересів). Зниження енергетичного потенціалу довгий час незначно і навіть може бути непомітним. Далі можливі безглуздості або дивацтва в поведінці, химерність одягу, знижуються здібності до цілеспрямованої активності, відзначаються емоційне збіднення і парадоксальність емоцій, можуть втрачатися вищі емоційні прояви (співчуття, сором, любов та ін.). Вірогідні епізоди агресивності, в тому числі зумовлені зміною взаємин з оточуючими, відчуттям власної измененности, ускладненням звичної адаптації, а також транзиторними психотичними проявами та ін. При зазначеному оформленні шизотипического розлади, як і при психопатології в цілому, істотна криміногенна роль екзогенних шкідливостей - інтоксикації алкоголем , наркотиками, конфліктів - гострих і тривалих.

Неврозоподібний оформлення шизотипического розлади найймовірніше для особистостей, у яких в преморбиде переважають астенічні, тривожні, шизоїдні риси. Початкові прояви часто характеризуються посиленням астенічної симптоматики, афективних коливань, виникненням іпохондричних переживань і сенестопатий. Крім того, можливе посилення обсессівно- фобической і поява деперсонализационности симптоматики. Ряд обсессий складають нав'язливі думки (іпохондричні, сексуального змісту, нав'язливий рахунок різних предметів, людей), що поєднується з ритуалами. Емоційна забарвленість фобій (у тому числі висока афективна зарядженість на якомусь етапі захворювання) з часом нерідко зменшується, ритуали можуть набувати характеру необхідних дій з відповідними поясненнями або дезактуалізіроваться (що відбувається нечасто). Фобії і ритуали на відміну від обсессий рідко супроводжуються ауто- або гетероагрессівнимі тенденціями або діями. Однак до такої поведінки можуть призводити нав'язливі думки, дії.

Афективні порушення також можуть бути "фасадними" для шизотипического розлади. Преморбидно виявляються практично всі можливі типи акцентуації особистості - мозаїчні, стенические, істеричні, стер-збудливі та ін.

Тривожно-депресивного аффективному симптомокомплексу властиво поєднання транзиторних страхів, тривоги, в основному невизначеною, що виявляється в міміці, позі, рухової непосидючості. Можливі складні сенестопатии з неприємними відчуттями в голові, а також субпсіхотіческіе прояви - маячні ідеї відносини, гранзіторние обмани сприйняття (переважно слухові). При описуваному варіанті шизотипического розлади найбільш часті аутоагресивні і суїцидальні наміри і вчинки. При провідних афективних порушеннях також найчастіше виникають гіпоманіакальні зміни і біполярні афективні стану. Хаотична активність поєднується з суб'єктивним відчуттям прискорення мислення, мовлення та асоціацій, "напливів думок" і розгальмуванням потягів. Така клінічна картина може змінюватися субдепрессию, астенією, незначним емоційним уплощением. В цілому шизотипическое розлад з провідними афективними порушеннями відрізняється найбільш сприятливою динамікою в плані негативних змін особистості, рідко приводячи до глибоких дефіцітарним перетворенням психічної діяльності. Діагностика шизотипического розлади з провідними афективними порушеннями є найбільш спірною, тому виходячи з клінічних, теоретичних і практичних міркувань правильніше відносити ряд випадків шизотипического розлади з описаними клінічними картинами до афектних (шизоафективним) порушень.

Об'єктивними факторами гиподиагностики шизофренії та шизотипического розлади можуть бути екзогенна обумовленість психотичних станів, неповна критика до перенесених спровокованим стресом психозів, складність адекватної вербалізації розладів, диссимуляция, патоморфоз зі стертою клінічною картиною. Суб'єктивними причинами гиподиагностики зазначених розладів можуть виступати преморбидно притаманна особистості асоціальність, психологизация мотивів правопорушення, його реальнобитовой характер, що приховує маревну обумовленість, дефіцит або искаженность об'єктивної інформації. Соціальна діяльність хворих при певних (сприятливих) умовах може оцінюватися вельми позитивно, що також нерідко стає причиною діагностичної та судово-психіатричної помилки.

Діагноз "хронічне маячний розлад" об'єднує різні розлади, де хронічне марення є єдиною або найбільш помітною клінічною характеристикою. Ці розлади не можуть бути кваліфіковані як органічні, шизофренічні або афективні. Відомості про етіологію і патогенез зазначених розладів невизначені. Передбачається гетерогенність цієї групи, часто має феноменологическое подібність із шизофренією. Проведене в 70-х роках XX ст. міжнародне мультифакторное дослідження хворих на шизофренію виявило відносну важливість генетичних, особистісних і ситуаційних чинників у формуванні хронічного бредового розлади, однак у цілому результати недостовірні і вельми різноманітні.

Зазвичай маячний розлад, що характеризується розвитком монотематическими марення або систематизованого політематичного, носить хронічний характер, може зберігатися протягом всього життя. Зміст марення різноманітно, але переважають фабули переслідування, іпохондрії, величі. Також марення може бути кверулянтним, ревнощів, відображати деперсоналізацію, нюхові

галюцинації. Інша симптоматика може бути відсутнім, але періодично можливі депресивні симптоми, а в деяких випадках - нюхові або тактильні галюцинації, елементи психічного автоматизму. Чіткі, хронічні слухові галюцинації ("голоси"), такі шизофренічні симптоми, як виразний марення дії, виражена емоційна измененность (неадекватність, згладженість) і дані, що вказують на органічний процес, несумісні з діагнозом маревного розладу. Однак, особливо у літніх хворих, наявність епізодичних або транзиторних слухових галюцинацій не виключає цей діагноз, якщо симптоматика в цілому не типова для шизофренії і складає лише невелику частину загальної клінічної картини органічного розладу особистості (зазвичай складного генезу). Початок хронічного бредового розлади частіше відноситься до середнього віку, хоча дісморфо- фобічні розлади вірогідні і в молодому. Зміст марення, особливо спочатку, може бути пов'язано з несприятливою микросоциальной ситуацією: наприклад, марення відносини при втраті роботи, майна. Діагностично важлива особистісна позиція по відношенню до бреду, тобто некритичність, поєднання з тривожним афектом, опис переживань у формі монологу. Бред є найбільш яскравою або єдиною клінічною характеристикою психопатологічного стану, він повинен бути присутні не менше трьох місяців. Супутні депресивні симптоми або навіть виражений депресивний епізод (F32.-) можуть бути присутніми періодично за умови, що марення продовжується незалежно від розладу настрою. При диференціальної діагностики враховується, що ознак шизофренії 1-го рангу (синдрому Кандинського - Клерамбо, передачі та відкритості думок та ін.) Не повинно бути, слухові галюцинації можуть виникати лише зрідка.

У хронічні маячні розлади включаються: параноя, пізня парафренія, параноидное стан, паранойяльная шизофренія з сензитивним маренням відносин, параноїдний психоз; при цьому виключаються: параноидное розлад особистості (F60.0), параноїдний психогенний психоз (F23.3x), параноїдна реакція (F23.3x), параноїдна шизофренія (F20.0).

Слід зазначити, що в підрубрику F22.01 (параноя) включається також і "паранойяльном розвиток особистості", в підрубрику F22.02 - пізня парафренія і в підрубрику F22.03 - паранойяльная шизофренія з сензитивним маренням відносин. Можливі інші хронічні маячні розлади, представлені у підрубриці F22.8. У цю категорію повинні включатися розлади, при яких марення супроводжується стійкими галюцинаторними "голосами" або ізольованими симптомами шизофренії, що не відповідаючи її критеріям за F20. Важливо відзначити, що до підрубриці F22.82 ставиться досить часто спостережувана паранойяльная шизофренія з кверуляторним, сутяжние, любовним (еротичним) маренням; з маренням винахідництва, реформаторства. У вітчизняній практиці зазначені розлади зазвичай розглядаються в рамках шизофренії, а не хронічного бредового розлади.

 
<<   ЗМІСТ   >>