Повна версія

Головна arrow Психологія arrow Керівництво по судовій психіатрії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Судово-психіатрична експертиза при шизофренії, шізотіпіческом розладі і хронічних маячних психозах

Шизофренія - одне з найскладніших і різних по проявах психічних захворювань, яким, поданим ВООЗ 2001 року, страждали близько 24 млн осіб, а за даними 2009 г. - 45 млн (з урахуванням щорічного приросту 4500000 на рік виявлених), тобто поширеність її в світі знаходиться в межах 0,8-1,0%. В цілому, за даними Міжнародної асоціації психіатрів 2009 р не менше 60 млн чоловік страждають ендогенними розладами шизофренічного спектру. Шизофренія характеризується дисгармонійністю і втратою єдності психічних функцій (мислення, емоцій, моторики), тривалим безперервним або нападоподібний перебігом і різної вираженістю продуктивних (позитивних) і негативних розладів, що призводять до змін особистості у вигляді аутизму, зниження енергетичного потенціалу, емоційного збідніння і наростаючої інвертуванням [ Тиганов, 1999 |. Основними клінічними формами шизофренії (F20) є: параноїдна (F20.0), Гебефреніческая (F20.1), кататонічна (F20.2), недиференційована (F20.3), постшізофреніческая депресія (F20.4), залишкова (F20.5 ), простий тип (F20.6), інший тип (F20.8), неуточнена (F20.9).

У шизофренії та шизотипического розлади (F21) маються єдині генетичні механізми, однак шизотипический розлади частіше протікають амбулаторно. Маячні розлади (F23) і шизофренія на етапі першого психозу важкорозрізнювані, тому діагноз шизофренії достовірний при наявності характерних симптомів тільки через шість місяців клінічного спостереження. Всю діагностичну групу шизофренії, шизотипический і хронічних маячних розладів (F22) об'єднують розлади мислення і функціональний характер психозів, тобто прицільне об'єктивне дослідження не дозволяє виявити переконливих ознак деструкції центральної нервової системи (ЦНС).

В останні роки спостерігається постійне патоморфоз шизофренії, обумовлений різними факторами (психофармакологічними, біологічними, екологічними) з нозологически нейтральним (психопатоподібним, неврозоподібних) фасадним оформленням, зрослими або довгостроково зберігаються адаптаційними можливостями хворих, включаючи соціальне зростання при тенденції до тривалої диссимуляции. Утримуватися в соціально позитивної ніші вдається і хворим з шизотипическим розладом, шізоаффектівнимі порушеннями, хронічним монотематическим маренням. Поряд з соціально позитивними прикладами відзначаються численні варіанти антисоціальної типу адаптації таких хворих. Гетероагрессівние і до АД при розладах шизофренічного спектра відбуваються частіше не по психотическим або по субпсіхотіческім мотивами, а за реально-побутовим. Тому первинна кваліфікація розлади як ендогенного у значної частини хворих відбувається в період проведення СПЕ.

Судово-психіатрична оцінка хворих, що страждають на шизофренію, в кримінально-релевантної ситуації здійснюється в широкому діапазоні. Від безумовного ототожнення цього діагнозу з неосудністю хворого до диференційованого підходу до виділення окремих станів і варіантів ремісій, при яких можлива різна ступінь здатності до усвідомлення фактичного характеру і суспільної небезпеки своїх дій і керівництва ними (включаючи повну обмежену здатність). Тому сучасні підходи до судово-психіатричної експертної оцінки шизофренії, шизотипического розлади і хронічних маячних психозів повинні містити інтегративну інформацію - не тільки дані про психопатології, патопсихології, а й оціночні відомості інших фахівців (неврологів, сексологів, наркологів).

У практиці судової психіатрії на тлі почастішання диссимуляции опорних ознак актуальні феномени "випереджаючої", "насторожує" симптоматики в плані шизофренії. Однак констатація тільки насторожуючих нейтральних симптомів у відриві від цілісного аналізу психопатологічної структури попередніх і наступних етапів перебігу захворювання (стереотипу його розвитку) не дає підстави для постановки діагнозу ендогенного процесу. У той же час деколи непрямі ознаки шизофренії на етапі розвиненого манифестного психозу стають великою підмогою для постановки діагнозу. На відміну від пацієнтів з психогенно зумовленими розладами у хворих на шизофренію нерідко ще задовго до маніфестації психозу виявляються стійкі невротичні прояви, періоди стертою депресії (зі зниженням активності і працездатності), наростаюча замкнутість і підозрілість. Одними з ранніх ознак, що свідчать про ендогенної природі хвороби, є надмірна чутливість до впливу психогенної травми і особлива легкість виникнення психогенних реакцій з незначного приводу з шаблонностью і парадоксальністю.

При психопатоподобном, неврозоподібному провідних синдромах явні дивацтва в поведінці і висловлюваннях найчастіше психологизируется і навіть очевидні психотичні прояви прагнуть зв'язати зі стресами, професійними проблемами або надмірними вимогами оточуючих.

Судово-психіатрична експертиза шизофренії і розладів шизофренічного спектра спирається на багатовимірну системну оцінку психічного стану обстежуваного, а саме клініко біологічну, особистісно-психологічну та медико-соціальну, для побудови функціонального діагнозу, де важливе місце займає ретроспективне встановлення глибини психічних розладів на момент інкримінованого діяння .

При продуктивно-психотичних механізмах досконалого небезпечного діяння, як правило, нескладно констатувати очевидний зв'язок між медичним і психологічним (юридичним) критеріями формули неосудності, так як другий виходить з першого. Відповідно, критерії 1-го рангу діагностики (шизофренії і розладів шизофренічного спектра, хронічного бредового розлади) достатні, клінічно і юридично переконливі, як і критерії судово-психіатричного висновку про екскульпаціі.

Однак у випадках щодо незначно виражених психопатологічних розладів, зокрема при негативних змінах внаслідок шизофренії (медичного критерію формули неосудності), його зв'язок з психологічним критерієм може бути спірною і експертно оцінюватися по-різному. У подібних випадках виключно важливо виходити з функціонального діагнозу як інтегрального показника експертного висновку, зокрема динаміки клінічної картини та соціальної адаптації. Нестабільність соціальної ситуації може грати роль фактора несприятливої динаміки шизофренічного процесу, шизотипического розлади, сприяти розширенню божевільною фабули при хронічному маревному розладі, зміні афективного фону. Якщо такі явища передують суспільно небезпечного діяння (ООД), зв'язок медичного і юридичного критеріїв формули неосудності стає очевидною; проте коли вони не очевидно слідують за правопорушенням, цей зв'язок стає вельми спірною, можливо, будуть потрібні додаткові дані або може обговорюватися доцільність імовірнісного експертного висновку (докладніше ця проблема буде розглянута далі). Важливо також враховувати особливості психічної активності хворого в об'єктивно складній ситуації - її зростання, у тому числі в кримінальному аспекті, або зниження з пасивним залученням в правопорушення. Крім того, зміна поведінки хворого в залежності від ситуації має оцінюватися з позиції користі чи шкоди для нього, що відображає критичні і прогностичні здібності. Питання про зміст і роль ситуації у скоєнні ООД, динаміці особистості повинні вирішувати спільно судові психіатри і медичні психологи. При цьому діагностично і експертно значимим фактом може бути розбіжність клінічних і параклінічних (психологічних) даних, що може пояснюватися кількома причинами: ініціальним періодом ендогенного розлади, патопластіческім впливом екзогенних шкідливостей (внутрішньоутробних, травм голови, зловживання ПАР). Як відомо, в останні десятиліття вплив на шизофренію і близькі розлади перерахованих шкідливостей почастішало, що обумовлено екологічними впливами на плід в період вагітності, зростанням агресивності людей і зростанням зловживання наркотичними речовинами. Виявлення та облік зазначених факторів в алгоритмі судово-психіатричної оцінки психічного стану дозволяє більш точно і об'єктивно проаналізувати єдність свідомості і діяльності (або його порушення, "розладнаність психологічних механізмів поведінки").

З урахуванням поширеності в даний час диссимуляции - як прагнення до збереження соціальних позицій, а також проявів багатофакторного патоморфоза можна констатувати і те, що почастішали випадки, коли підекспертного нездатний повною мірою усвідомлювати суспільно небезпечне значення (наслідки) своїх дій та керувати ними. Недостатність інтелектуальної складової поняття осудності доповнюється недостатністю вольового компонента, відзначається неповне єдність свідомості і протиправної діяльності. Можливо, в подібних випадках при істотній обумовленості ООД складною ситуацією і відсутності переконливих анамнестичних даних про попередньої йому динаміці ендогенного розлади рекомендацію застосування ст. 22 КК слід обгрунтовувати тимчасової "декомпенсацією" шизо- типового, шизоаффективного розлади. У таких випадках актуальне психічний стан має відповідати психопатоподобной, неврозоподобной формам шизофренії без вираженого дефекту.

У сучасній судово-психіатричній практиці нерідко виникає необхідність оцінки психічного стану у описуваних хворих не тільки з позиції верифікації диссимуляции в період експертного обстеження, а й значною її ретроспекції. Прагнення представити статус психічно здорової проявляється часто в тому, що хворі всіляко намагаються переконати у своєму тривалому симулятивном поведінці в минулому. Інтегративний підхід до актуального психічному стану, облік катамнеза, призначалася терапії та зв'язку правопорушень з психічними розладами в чому полегшують завдання СПЕ. Істотне місце в подібних випадках займають з'ясування особистісної динаміки, функціонально-діагностичний підхід з урахуванням об'єктивних відомостей про сімейне і трудової адаптації.

При ООД, скоєних у ситуаціях, що пред'являють високі вимоги до повноцінності афективної сфери, критеріями обмеженої осудності вважаються недостатня диференційованість емоційних проявів, зниження синтонности, розщеплення цілісного емоційно-мімічного реагування, аутохтонние афективні коливання, зниження емпатії, труднощі витіснення негативних емоцій, втрата здатності відчувати вищі емоції (співчуття, любов, горе й ін.), формальність контакту, афективна ригідність, нерозуміння нюансування міжособистісних відносин. Перераховані психічні особливості можуть виступати в різних поєднаннях, які, однак, не забезпечують повноцінну регуляцію поведінки. Ізольовано відмічені розлади незначні, але коли вони підсилюють один одного, можлива ступінь відповідності психопатологічного стану вольовому критерієм обмеженої осудності. У подібних випадках суб'єкт може формально усвідомлювати сутність своїх протиправних дій, їх соціальну неприйнятність, але тільки інтелектуальний компонент регуляції поведінки без емоційного не дозволяє робити висновок про повноцінність вольового аспекту критерію осудності.

При тривалій, стійкої ремісії ендогенного захворювання окремі зміни в системі міжособистісних відносин, деяка нечіткість асоціативного процесу, явища емоційної сглаженности і зниження синтонности можуть не виключати єдності свідомості і діяльності, тобто основи осудність у відношенні, наприклад, майнового правопорушення. Однак психопатологічна інтеграція цих же незначних розладів в суб'єктивно складною і особливо в екстремальній ситуації, що вимагає швидкої сумації інтелектуального та емоційного компонентів детермінації соціально прийнятної поведінки, істотно обмежує таку ймовірність, будучи підставою для обґрунтованого висновку про наявність критеріїв обмеженої осудності. Прикладом можуть служити психопатоподібні ремісії з не зовсім адекватним розумінням своєї позиції в конкретних обставинах, нездатністю повною мірою здійснювати інтелектуальну і вольову регуляцію поведінки, стримувати емоції в ситуації, яка висуває підвищені вимоги саме до цих функцій психічної діяльності.

У процесі проведення комплексних психолого-психіатричних експертиз медичні психологи компетентні встановити і обгрунтувати прикордонну патологію вольової сфери, підвищену сугестивність у підекспертного, когнітивний дисонанс, який може бути обумовлений поєднанням проявів шизотипического розлади або близьких до нього розладів і зумовлювати виникнення "соціально-негативного спонукального стану" . Якщо суб'єктивно тяжке стан когнітивного дисонансу мотивувало ООД, то це позбавляє особистість здібності повною мірою усвідомлювати фактичний характер своїх дій (бездіяльності) або керувати ними.

Сучасні рекомендації застосування ст. 22 КК кліпам з психопатологічними проявами, прикордонними з одужанням, вимагають від експертів визначення особливостей ремісії, які 20-30 років тому були мало актуальні. Ремісія може бути фармакогенного обумовлена, нерідко психопатологічні порушення ховаються хворими для її свідомого подовження, що ускладнює висновок про відсутність медичного і юридичного критеріїв обмеженої осудності. Це відноситься і до констатації зупинки процесу (що частіше відзначається при однопріступной шизофренії або шізотіпіческом розладі).

В даний час змінюється ставлення до дефініції хронічного психічного розладу і постпсихотичних змін особистості, які все частіше розглядаються в рамках "інших хворобливих станів психіки". У той же час термін "хронічний психічний розлад" передбачає більш "жорсткі" клінічні параметри, ніж раніше, - тривалий перебіг, прогредиентность або стабільність негативних змін особистості. Це обумовлено порівняно частою імітацією розладів шизофренічного спектра іншими захворюваннями - алкогольного, органічного генезу, зловживанням ПАР. Разом з тим посилення критеріїв шизофренії і особливо шизотипического розлади не виключає на якомусь етапі динаміки втрату їх відповідності медичному і юридичному критеріям "хронічного психічного розладу". У випадках тривалого постпсихотичні стану (з психопатизацией або невротизації особистості) при відсутності ознак динаміки процесу можливе одужання, яке не дозволяє позбавляти підекспертного кримінально-процесуальної дієздатності.

У хворих на шизофренію і з розладами шизофренічного спектра при непсихотичних станах в юридичному аспекті особливо значимо (у порівнянні з деякими іншими нозологічними формами), що психопатологічні прояви, виступаючи в інтеграційному єдності, підсилюють, а в деяких випадках, навпаки, компенсують один одного. Інтеграція окремих психопатологічних феноменів може призводити до нової якості, реально обмежувати свободу поведінки особистості в конкретній ситуації або увеличивающему її. Отже, особливу експертну роль набуває аналіз саме сочетанності елементів нерезкой патології.

Так, психосексуальні розлади, часто виникають на ініціальних етапах захворювання і при діссімуляпіі симптоматики 1-го рангу, поєднуються з зовнішньої безглуздістю, химерністю, садистическими проявами. Також повинні насторожувати внутрісімейна агресія, жіночий неонатіцід, безмотивні ДТП і до АД, що може виступати одним з показників порушення самосвідомості.

При обстеженні хворих з шизотипическим розладом на доманіфестном етапі шизофренії і в стані ремісії, які вчинили ООД, неоднозначно пов'язані з хворобливим станом, експерти-психіатри стикаються з неможливістю категоричного експертного висновку, тому доцільним є імовірнісний (гаданий) експертний висновок. Такий висновок має містити положення про те, що наявні в розпорядженні експертів відомості не дозволяють сформулювати категоричні відповіді, оскільки вони можуть бути встановлені лише з тією чи іншою мірою вірогідності.

З урахуванням розширення в останні роки прав психічно хворих особливо актуальними при СПЕ хворих шизофренією і розладами шизофренічного спектру стали питання кримінально-процесуальної дієздатності. Здатність до неї передбачає сприйняття обвинуваченим юридичних моментів судово-слідчих дій, розуміння соціального аспекту подій, здатність давати свідчення, контролювати свою поведінку, активно захищати себе, критично оцінювати ситуацію, беручи до уваги характер психічних і поведінкових розладів.

Вирішення питань соціальної небезпеки цієї категорії хворих не може виходити виключно з оцінки наявних психопатологічних розладів. Має враховуватися, як ці розлади впливають на поведінку, в тому числі як вони пов'язані з особистістю, мікро- і макроситуацією, конкретним протиправною дією. Найчастіше формування кримінального агресивної поведінки у хворих залежить не тільки від безпосередньої ситуації в період здійснення ООД, але і від їх якості життя.

Судово-психіатричну експертизу у випадках складної діагностичної верифікації та експертного висновку при шизофренії і розладах шизофренічного спектра важко уявити собі без використання наступного алгоритму:

  • 1) прийняття рішення про осудність / неосудності з обгрунтуванням ст. 21, 22 КК;
  • 2) визначення кримінально-процесуальної дієздатності - здатності самостійно захищати свої права та законні інтереси у судочинстві (п. 3 ч. 1 ст. 51, п. 3 ст. 196 КПК);
  • 3) встановлення здатності особи правильно сприймати обставини, що мають значення для кримінальної справи і давати свідчення (п. 4 ст. 196 КПК);
  • 4) визначення потенційної суспільної небезпеки особи (обвинуваченого) - можливості заподіяння істотної шкоди собі або іншим особам (ч. 2 ст. 97 КК та п. 5 ч. 2 ст. 434 КПК).

Сучасні умови проведення судово-слідчих дій призводять до зменшення самостійного доказового значення експертного висновку, яке нерідко доповнюється допитом експерта в судовому засіданні. При діагнозі шизофренії або розладі шизофренічного спектру (шизотипическое розлад) в умовах патоморфоза, суперечливості інформації про підекспертними і ситуації скоєння ООД і т.п. в суді може уточнюватися не тільки експертний висновок, а й процес його отримання, включаючи якість вихідних даних, а також методи дослідження, причини залучення (або ігнорування) інших фахівців. Простежується тенденція перенесення місця вирішення питань судово-психіатричної експертизи в судове засідання, що дозволяє з'ясувати у свідків необхідні дані, недостатньо відображені в матеріалах кримінальної справи, усунути протиріччя. Такий вид експертизи, особливо при первинній діагностиці шизофренії або розлади шизофренічного спектру, пред'являє до експертів нові вимоги (вільне усне володіння матеріалами справи, що розглядається, знання логіки, прийомів полеміки, наявність ораторських навичок і широкого кругозору в області психіатрії і близьких спеціальностях).

 
<<   ЗМІСТ   >>