Складові психологічного діагнозу

Аналіз малюнка поведінки

Психологічне обстеження поведінки хворого або інваліда аналізується за поточною життєвій ситуації, складовими якого є:

- Профмаршрут (скільки змінив місць роботи, чи є професійне зростання (або зниження), виробнича характеристика (як спілкувався, конфліктував чи ні, частота отримання лікарняних листів), опитування представників з місця роботи (стабільність колективу); - сім'я, побут, неформальне спілкування . У ході комісії аналізується малюнок поведінки: як хворий увійшов, як сів, як викладає свої претензії.

Підбір методів і даних про поведінку по своїй об'єктивності не поступається експериментально-психологічним і параклінічним інструментальним даними.

Виділяють чотири ступені зниження адаптивності в поведінці:

• • легке - компенсований, близьке до поведінки здорової людини;
• • помірно виражене;
• • виражене хворий обмежений у своїй діяльності (наприклад, максимальна дистанція його пересування - по під'їзду або по двору);
• • значне - фрагменти поведінки, обумовлені значним ступенем клінічної симптоматики.

Слід розрізняти постійну і ситуативну адекватність або неадекватність поведінки. Ситуативна неадекватність поведінки (дивина, недоречність, що відходять від канонів, як наслідок тих чи інших психічних порушень) завжди пов'язана у засвідчуваних з непсихотичного рівня (іпохондрія, фобія), психо-патоподобние порушення (неуживчивість) .

Постійність адекватності чи неадекватності поведінки характеризується однорідністю рівня адаптивності в різних ситуаціях. Якщо у всіх життєвих ситуаціях (за відомостями соціального працівника, з візуальним спостереженням лікарів і середнього медичного персоналу) зниження однаково по всіх рівнях.

Особливості особистості

В експертизі судження про особистість в основному будуються на психобіографічний методі аналізу особистості (ПБМ).

В рамках ПБМ аналізуються причини тієї чи іншої поведінки в різних життєвих ситуаціях (навчання, робота, сім'я, неформальне спілкування, хвороба, інвалідність). У разі необхідності, за запитом лікаря-експерта, всі ці відомості можуть уточнюватися психологом в ході експериментального дослідження.

Внутрішня модель хвороби

Внутрішня модель хвороби (ВМБ) в соціально-психологічному плані є стереотипна форма реагування (еквіфінальних) (Р. М. Войтенко). Вона не залежить від етіології захворювання і конкретної причини хвороби. Еквіфінальних форма реагування - це свого роду адаптивність, пристосування до існування (екзистенціальність).

Внутрішня модель хвороби - процес двосторонній: вона змінює всю структуру особистості, її складові і при цьому істотно впливає на клініку хвороби; ступінь обмеження життєдіяльності; на адаптивну функцію, на форми і методи реабілітації; на соціальний, медико-біологічний прогнози.

Під внутрішньою моделлю хвороби розуміється уявлення самого хворого про особливості клініки, перебігу захворювання своїх соціальних, біологічних і психологічних можливостях.

Складові ВМБ виділяються в такий спосіб.

• 1. аутопластических картина хвороби, обумовлена як статичну переживання, сприйняття хворим хвороби у часі (А. Р. Лурія). У неї входять:
  • • амосснестопатіческая сторона хвороби - локальні болі і розлади фрустріруют особистість у цілому, можуть змінювати перебіг психічних процесів;
  • • емоційна сторона хвороби - страх, тривога, неспокій, психологічний емоційний дискомфорт. Її коріння лежить в темпераменті;
  • • раціональна, або інформативна, сторона хвороби;
  • • вольова, або мотиваційна, складова.

У аутопластических картині хвороби істотна зв'язок між суб'єктивними і об'єктивними причинами - чим менше особистісних нашарувань (патопсихологических), тим менше число скарг і навпаки.

2. Амбівалентність переживань хвороби.

Насамперед хвороба пов'язана з ломкою життєвого стереотипу, що має двоїстий характер. Хворий набуває деякі переваги, тепер він може уникати прийняття важливого рішення, а відповідальність за свої рішення і вчинки перекласти на інших. Соціально-психологічна ситуація "хвороба" компенсує комплекс неповноцінності. У старшому віці хвороба дозволяє піти від аутизации (особливо у жінок). Крім того, виникає поліпшення стану також сприймається амбівалентне.

• 3. Переживання хвороби в часі, що включає кілька фаз:
• 1) премедіцінская фаза - початок захворювання або загострення, коли виникає біосоціальний дискомфорт. Зовні воно не завжди помітно. На даній фазі виникають питання: "Що робити? Болен я чи ні? Наскільки? Йти до лікаря чи ні?" Часто може виникати відчуття безтурботності: "Якщо не стану звертати уваги, то саме пройде";
• 2) фаза первинної фрустрації. Переміна життєвого стереотипу: "Мій гомеостаз так порушений, що проявляється об'єктивно" (госпіталізацією, отриманням лікарняного листа, тимчасовою непрацездатністю). У соціальному плані формується аутопластических картина, тобто пошук турботи, уваги, участі, втрачається впевненість у собі, руйнується самооцінка, рівень домагання, подальша життєва перспектива;
• 3) фаза активної адаптації, тобто формування реальної перспективи (можливі лікування, ускладнення, чи потрібна операція і т.п.). Стан первинної фрустрації зменшується. Формується установка. Виникає позитивне ставлення до лікаря, хвороби, лікарні, тобто позитивний емоційний стан. Час перебігу цієї фази - від півтора до двох або шести місяців (наприклад, при туберкульозі). У цей період може наступити перелом до одужання, поліпшення стану. Якщо перспектива не реалізується, з'являються ускладнення і фаза активної адаптації переходить у наступну фазу (вторинної фрустрації);
• 4) фаза вторинної фрустрації - різка зміна аутосенсопатіческого стани (наприклад, посилення болю). Посилюється страх, невпевненість, виникає віддалена перспектива, реалізація якої хворому здається нереальною на даний момент. Починаються грубі зміни в мотиваційній сфері, самооцінці, рівні домагань. Формуються нові цілі, цінності, інтереси. Відбувається зниження морально-етичних норм поведінки (наприклад, порушення лікарняного режиму, режиму лікування). З'являється негативне ставлення до медичних заходам, до медичного персоналу, рідним. Нерідко на цій фазі вирішується питання про первинної інвалідності;
• 5) фаза капітуляції, найбільш складна в реабілітаційному плані. Відбувається посилення всіх негативних порушень у стані хвороби, в емоційному стані. Стабілізуються негативні компоненти: зниження самооцінки, рівня домагань, стійке зміна емоційного тону, суїцидальні думки та спроби, формується неврозоподібний компонент.

Закінчення фази може мати позитивний і негативний виходи: фаза вторинної адаптації, фаза формування компенсаторних механізмів або суїцид. При "сприятливому" закінчення фази капітуляції вона переходить в шосту фазу;

6) фаза вторинної адаптації, або "друге" життя в ситуації хвороби. У формуванні цієї фази нозологія захворювання не так важлива (крім СНІДу). Важливо розуміти, наскільки ця хвороба лікується консервативно; чи обмежує захворювання життя в побуті чи ні; чи видні ознаки цієї хвороби (видимі дефекти, болю); соціально-психологічна причина хвороби (наприклад, сам винен чи ні, побутова травма чи ні); соціально-вигідне захворювання чи ні; ситуація, середа, в якій протікає захворювання; хто буде піклуватися про сім'ю (соціально-побутової фактор); особливості особистості. Останній фактор - найважливіший, оскільки він впливає на реабілітаційний потенціал хворого.

На шостої фази спрацьовують компенсаторні механізми. Однак не всі вони соціально прийнятні (наприклад, пияцтво). Існують наступні варіанти форм компенсаторних механізмів:

• а) через хворобу. Всі особистісні структури (характер, темперамент, мотивація і т.д.) орієнтовані на хворобу, можливі інтровертний і екстравертний варіанти розвитку ситуації. Інтереси людини звужуються, переважно біологічні потреби: розвивається егоцентризм, жорстко формується і стабілізується рентна установка, формується абстрактна перспектива: "Ось я одужаю, тоді я буду робити ..."). Відхід від фрустрації йде через переоцінку значущості системи "хвороба -здоров'я" для себе, суспільства, референтної групи;
• б) через діяльність - пряма і непряма компенсації.

Рис. 8. Компенсаторний механізм "через діяльність"

Під "другого життя" відбувається реалізація себе через інші види діяльності, не реалізовані до хвороби і не пов'язані з нею: освіта, робота, сексуальне життя, сім'я, хобі, асоціальна життя.

Настає емоційно прийнятне тривалий стан - замінюються мотивація, переконання, цілі, спрямованість.

4. Тип реакції на хворобу.

Відзначаються три типи реагування на хворобу: стеніческій, астенічний, раціональний.

Стеніческій тип реагування на хворобу можна назвати "боротьбою до кінця". Він має як позитивну сторону - боротьба за своє здоров'я, так і негативну - боротьба, яка забирає всі сили і заміщає всі інші діяльності. У результаті через кілька років хворої відносно здоровий, по без сім'ї, роботи, хобі тощо

Астенічний тип реагування передбачає відсутність боротьби з хворобою. Даний тип реагування також має дві сторони: позитивна - легко відбувається формування "другого життя" (шостий фази в ситуації хвороби) і негативна - медико-біологічний потенціал не реалізується повністю.

Раціональна форма реагування. При цьому типі реакції на хворобу хворий чітко прораховує сили і можливості, соціальні, психологічні та матеріальні наслідки. Їм враховується прогноз і вчасно змінюється спрямованість.

5. Ставлення до ситуації хвороби. Під адекватним ставленням до ситуації хвороби розуміється відповідність суб'єктивного образу об'єктивного стану хворого. Хворий здатний правильно відображати ситуацію хвороби і реагувати на неї.