Повна версія

Головна arrow Страхова справа arrow Соціальне страхування. Здоров'я, пенсії, професійні ризики

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків і захворювань

Обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством

Страховий ризик з обов'язкового соціального страхування на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством - тимчасова втрата заробітку або інших виплат, винагород застрахованою особою у зв'язку з настанням страхового випадку або додаткові витрати застрахованої особи або членів її сім'ї у зв'язку з настанням страхового випадку.

Закон про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності передбачає виплати посібників з наступним страховими випадками (ст. 1.3).

  • 1. Тимчасова непрацездатність застрахованої особи внаслідок захворювання або травми (за винятком тимчасової непрацездатності внаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань) та в інших випадках, передбачених ст. 5 цього закону.
  • 2. Вагітність і пологи.
  • 3. Народження дитини (дітей).
  • 4. Догляд за дитиною до досягнення нею віку півтора років.
  • 5. Смерть застрахованої особи або неповнолітнього члена його сім'ї.

Згідно ст. 5 вказаного закону забезпечення застрахованих осіб посібником по тимчасовій непрацездатності здійснюється у випадках:

  • 1) втрати працездатності внаслідок захворювання або травми, в тому числі у зв'язку з операцією по штучному перериванню вагітності або здійсненням екстракорпорального запліднення - оплачується за рахунок коштів Фонду з 4-го дня перебування на лікарняному (перші 3 дні оплачує страхувальник, крім застрахованих осіб, добровільно вступили у відносини по даному виду страхування і сплачують внески, - їм лікарняний оплачується з 1-го дня), і в інших, наведених нижче випадках, - з 1-го дня;
  • 2) необхідності здійснення догляду за хворим членом сім'ї;
  • 3) карантину застрахованої особи, а також карантину дитини віком до 7 років, які відвідують дошкільні освітню організацію, або іншого члена сім'ї, визнаного в установленому порядку недієздатним;
  • 4) здійснення протезування за медичними показаннями в стаціонарному спеціалізованому закладі;
  • 5) доліковування в установленому порядку в санаторно-курортних організаціях, розташованих на території Російської Федерації, безпосередньо після надання медичної допомоги в стаціонарних умовах.

Допомога по тимчасовій непрацездатності виплачується застрахованим особам при настанні страхових випадків у період роботи за трудовим договором, здійснення службової або іншої діяльності, протягом якого вони підлягають розглянутого обов'язковому соціальному страхуванню, а також у випадках, коли захворювання або травма настали протягом 30 календарних днів з дня припинення зазначеної роботи якої діяльності чи в період з дня укладення трудового договору до дня його анулювання.

Виплата допомоги по тимчасовій непрацездатності здійснюється за весь період лікування до відновлення працездатності або інвалідності, за винятком працюють за тимчасовими договорами (їм оплачується не більше 75 днів, крім хворих на туберкульоз, яким оплачується весь період хвороби). При встановленні інвалідності оплачується не більше 4 місяців підряд і не більше 5 місяців у році сумарно, крім хворих на туберкульоз. У разі догляду за дитиною до 7 років - весь період лікування, але не більше 60 днів у році (90 днів за окремим списком захворювань), за дитиною від 7 до 15 років - до 15 днів з нагоди захворювання, але не понад 45 днів у році.

Важливо!

Страхувальники, крім індивідуальних підприємців та фізичних осіб, які є індивідуальними підприємцями, виплачують страхове забезпечення застрахованим особам у рахунок сплати страхових внесків до Фонду, крім зазначених вище перших трьох днів лікарняного листа (заліковий механізм).

Сума страхових внесків, що підлягають перерахуванню страхувальниками до Фонду, зменшується на суму зроблених ними витрат на виплату страхового забезпечення застрахованим особам. Якщо нарахованих страхувальником страхових внесків недостатньо для виплати страхового забезпечення застрахованим особам у повному обсязі, страхувальник звертається за необхідними засобами до територіального органу (регіональне відділення) ФСС за місцем своєї реєстрації.

Регіональне відділення ФСС виділяє страхувальнику необхідні кошти на виплату страхового забезпечення протягом 10 календарних днів з дати подання страхувальником всіх необхідних документів, за винятком випадків, коли відділення Фонду вирішує провести перевірку правильності та обґрунтованості витрат страхувальника на виплату страхового забезпечення, у тому числі виїзну перевірку, в порядку, встановленому ст. 4.7 Закону про страхові внески. У цьому випадку рішення про виділення цих коштів страхувальнику приймається за результатами проведеної перевірки. Перелік документів, які повинні бути представлені страхувальником для перевірки, раніше визначав Мінздоровсоцрозвитку, а з кінця 2012 р - Минтруд.

Внаслідок проведення всіх перевірочних заходів затримки виплати допомог застрахованим можуть досягати 3 місяців, що доставляє незручності застрахованим особам. Поряд з цим заліковий механізм виплати роботодавцем посібників в рахунок сплати страхових внесків приводив в окремих випадках до нецільового використання страхувальником виділених ФСС коштів і до додаткових затримок виплати допомог. З метою усунення цих недоліків за ініціативи Фонду в 2011 р почалося поетапне реформування системи соціального страхування шляхом передачі Фонду функції виплати допомог безпосередньо застрахованих особам відповідно до постанови Уряду РФ від 21.04.2011 № 294 "Про особливості фінансування, призначення та виплати в 2012, 2013 і 2014 роках страхового забезпечення, інших виплат і витрат, передбачених частиною 4 статті 6 Федерального закону "Про бюджет Фонду соціального страхування Російської Федерації на 2012 рік і на плановий період 2013 і 2014 років", частиною 4 статті 7 Федерального закону "Про бюджет Фонду соціального страхування Російської Федерації на 2013 рік і на плановий період 2014 і 2015 років ", частиною 4 статті 7 Федерального закону" Про бюджет Фонду соціального страхування Російської Федерації на 2014 рік і на плановий період 2015 і 2016 років ", особливості сплати страхових внесків по обов'язковому соціальному страхуванню на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством і по обов'язковому соціальному страхуванню від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань ". У результаті в регіонах, де проводився пілотний проект щодо скасування залікового механізму, час від пред'явлення до ФСС документів про страховий випадок до виробництва виплати скоротилося до 10 днів.

Згідно ст. 7 Закону про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності допомога по тимчасовій непрацездатності при втраті працездатності внаслідок захворювання або травми, при карантині, протезуванні за медичними показаннями і доліковуванні в санаторно-курортних організаціях безпосередньо після надання медичної допомоги в стаціонарних умовах виплачується в наступному розмірі:

  • а) застрахованій особі, яка має страховий стаж 8 і більше років, - 100% середнього заробітку;
  • б) застрахованій особі, яка має страховий стаж від 5 до 8 років, - 80% середнього заробітку;
  • в) застрахованій особі, яка має страховий стаж до 5 років, - 60% середнього заробітку.

Допомога з тимчасової непрацездатності при втраті працездатності внаслідок захворювання або травми виплачується застрахованим особам у розмірі 60% середнього заробітку у разі захворювання або травми, що наступили протягом 30 календарних днів після припинення роботи за трудовим договором, службової або іншої діяльності, протягом якої вони підлягають обов'язковому соціальному страхуванню на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством.

До страхового стажу для визначення розмірів допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах включаються періоди роботи застрахованої особи за трудовим договором, державної цивільної або муніципальної служби, а також періоди іншої діяльності, протягом якої громадянин підлягав обов'язковому соціальному страхуванню на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством.

Допомога з тимчасової непрацездатності при догляді за хворою дитиною виплачується:

  • а) при амбулаторному лікуванні дитини - за перші 10 календарних днів у розмірі, що визначається залежно від тривалості страхового стажу застрахованої особи, за наступні дні в розмірі 50% середнього заробітку;
  • б) при лікуванні дитини в стаціонарних умовах - в розмірі, що визначається залежно від тривалості страхового стажу застрахованої особи.

Допомога з тимчасової непрацездатності при необхідності здійснення догляду за хворим членом сім'ї при його лікуванні в амбулаторних умовах, за винятком випадків догляду за хворою дитиною віком до 15 років, виплачується в розмірі, що визначається залежно від тривалості страхового стажу застрахованої особи.

Застрахованій особі, яка має страховий стаж менше шести місяців, допомога по тимчасовій непрацездатності виплачується у розмірі, що не перевищує за повний календарний місяць мінімального розміру оплати праці (МРОТ) (в 2013 р - 5 205 руб. Згідно з Федеральним законом від 19.06.2000 № 82- ФЗ "Про мінімальний розмір оплати праці"), а в районах і місцевостях, в яких у встановленому порядку застосовуються районні коефіцієнти до заробітної плати - у розмірі, що не перевищує мінімального розміру оплати праці з урахуванням цих коефіцієнтів.

Підставами для зниження розміру допомоги по тимчасовій непрацездатності є:

  • 1) порушення застрахованою особою без поважних причин у період тимчасової непрацездатності режиму, запропонованого лікарем;
  • 2) неявка застрахованої особи без поважних причин у призначений строк на лікарський огляд або на проведення медико-соціальної експертизи;
  • 3) захворювання або травма, настали внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з таким сп'янінням.

При наявності одного або декількох підстав для зниження допомоги по тимчасовій непрацездатності, зазначена допомога виплачується застрахованій особі у розмірі, що не перевищує за повний календарний місяць мінімального розміру оплати праці, а в районах і місцевостях, в яких у встановленому порядку застосовуються районні коефіцієнти до заробітної плати - у розмірі, що не перевищує мінімальний розмір оплати праці з урахуванням цих коефіцієнтів:

  • - За наявності підстав (1 і 2 переліку) - з дня, коли було допущено порушення;
  • - За наявності підстав (3 переліку) - за весь період непрацездатності.

Допомога по тимчасовій непрацездатності не призначається застрахованій особі за наступні періоди:

  • а) за період звільнення працівника від роботи з повним або частковим збереженням заробітної плати або без оплати відповідно до законодавства РФ, за винятком випадків втрати працездатності працівником внаслідок захворювання або травми в період щорічної оплачуваної відпустки;
  • б) період відсторонення від роботи відповідно до законодавства РФ, якщо за цей період не нараховується заробітна плата;
  • в) період взяття під варту або адміністративного арешту;
  • г) період проведення судово-медичної експертизи;
  • д) період простою, за винятком випадків, коли тимчасова непрацездатність настала до періоду простою.

Підставами для відмови у призначенні застрахованій особі допомоги по тимчасовій непрацездатності є:

  • - Тимчасова непрацездатність у результаті встановленого судом умисного заподіяння застрахованою особою шкоди своєму здоров'ю або спроби самогубства;
  • - Наступ тимчасової непрацездатності внаслідок вчинення застрахованою особою умисного злочину.

Допомога по вагітності та пологах виплачується застрахованій жінці сумарно за весь період відпустки по вагітності та пологах тривалістю 70 (у разі багатоплідної вагітності - 84) календарних днів до пологів і 70 (у разі ускладнених пологів - 86, при народженні двох або більше дітей - 110) календарних днів після пологів.

При усиновленні дитини (дітей) віком до трьох місяців допомога по вагітності та пологах виплачується з дня його усиновлення і до закінчення 70 (у разі одночасного усиновлення двох і більше дітей - 110) календарних днів з дня народження дитини (дітей).

У разі якщо в період перебування матері у відпустці по догляду за дитиною до досягнення нею віку півтора років у неї настає відпустка по вагітності та пологах, вона має право вибору одного з двох видів допомог, виплачуваних у періоди відповідних відпусток.

Допомога по вагітності та пологах виплачується застрахованій жінці в розмірі 100% середнього заробітку. Мають страховий стаж менше шести місяців допомога по вагітності та пологах виплачується в розмірі, що не перевищує за повний календарний місяць мінімального розміру оплати праці, а в районах і місцевостях, в яких у встановленому порядку застосовуються районні коефіцієнти до заробітної плати, в розмірі, що не перевищує мінімального розміру оплати праці з урахуванням цих коефіцієнтів.

Одноразова допомога працюючим жінкам, які стали на облік в медичних установах у ранній термін вагітності (до дванадцяти тижнів), виплачується додатково до допомоги по вагітності та пологах у розмірі 300 руб. з урахуванням районних коефіцієнтів (ст. 5,8-10 Закону про державну допомогу громадянам, які мають дітей).

Щомісячну допомогу по догляду за дитиною виплачується застрахованим особам (матері, батьку, іншим родичам, опікунам), фактично здійснюють догляд за дитиною і перебувають у відпустці по догляду за дитиною, з дня надання відпустки по догляду за дитиною до досягнення дитиною віку півтора років. Право на щомісячну допомогу по догляду за дитиною зберігається у разі, якщо особа, що перебуває у відпустці по догляду за дитиною, працює на умовах неповного робочого часу або вдома і продовжує здійснювати догляд за дитиною.

Щомісячну допомогу по догляду за дитиною виплачується в розмірі 40% середнього заробітку застрахованої особи, але не менше мінімального розміру цієї допомоги, встановленого ст. 15 Закону про державну допомогу громадянам, які мають дітей, у розмірі не менше 1500 руб. за першу дитину і 3000 руб. за другого і наступних дітей, але не більше 6000 руб. (без урахування щорічної індексації), в районах і місцевостях, в яких у встановленому порядку застосовуються районні коефіцієнти до заробітної плати, мінімальний і максимальний розміри зазначеної допомоги визначаються з урахуванням цих коефіцієнтів.

Важливо!

Згідно ст. 14 Закону про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах, щомісячну допомогу по догляду за дитиною обчислюються виходячи із середнього заробітку застрахованої особи, розрахованого за два календарні роки, що передують року настання тимчасової непрацездатності, відпустки по вагітності та пологами, відпустки по догляду за дитиною, у тому числі за час роботи (служби, іншої діяльності) у іншого страхувальника (інших страхувальників), але не нижче мінімального розміру оплати праці.

Згідно з Положенням про особливості порядку обчислення допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах, щомісячної допомоги по догляду за дитиною громадянам, підлягає обов'язковому соціальному страхуванню на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством, затвердженим постановою Уряду РФ від 15.06.2007 № 375, в середній заробіток, виходячи з якого обчислюються допомоги, включаються всі види виплат та інших винагород на користь застрахованої особи, на які нараховані страхові внески до Фонду. У всіх випадках для обчислення допомоги використовується середній денний заробіток, за винятком обчислення щомісячної допомоги по догляду за дитиною.

Середній денний заробіток для обчислення допомоги по тимчасовій непрацездатності визначається шляхом ділення заробітку, нарахованого за розрахунковий період, на 730.

Середній денний заробіток для обчислення допомоги по вагітності та пологах, щомісячної допомоги по догляду за дитиною визначається шляхом ділення суми заробітку, нарахованого за розрахунковий період, на число календарних днів у цьому періоді, за винятком календарних днів, що припадають на наступні періоди:

  • а) періоди тимчасової непрацездатності, відпустки по вагітності та пологах, відпустки по догляду за дитиною;
  • б) період звільнення працівника від роботи з повним або частковим збереженням заробітної плати відповідно до законодавства РФ, якщо на зберігається заробітну плату за цей період страхові внески до ФСС відповідно до Закону про страхові внески не нараховувалися.

Середній денний заробіток, визначений вище, не може перевищувати величину, що визначається шляхом ділення на 730 суми граничних величин бази для нарахування страхових внесків до ФСС, встановлених відповідно до Закону про страхові внески на два календарні роки, що передують року настання відпустки по вагітності та пологах, відпустки по догляду за дитиною.

Щомісячну допомогу по догляду за дитиною обчислюється виходячи із середнього заробітку застрахованої особи, який визначається шляхом множення середнього денного заробітку на 30,4 днів.

Величина середнього заробітку за кожен рік приймається не більше граничної бази для нарахування страхового внеску до Фонду згідно зі ст. 8 Закону про страхові внески (з 1 січня 2014 г. - 624 тис. Руб.).

Федеральний закон від 02.12.2013 № 349-ФЗ "Про федеральний бюджет на 2014 рік і на плановий період 2015 і 2016 років" (ст. 9) встановив з 1 січня 2014 р розмір індексації державних допомог громадянам, які мають дітей (допомоги по вагітності і пологах, одноразової допомоги жінкам, які стали на облік в медичних установах у ранній термін вагітності, одноразової допомоги при народженні дитини, щомісячної допомоги по догляду за дитиною) 1,05.

Згідно ст. 12 Закону про державну допомогу громадянам, які мають дітей, одноразова допомога при народженні дитини виплачується в розмірі 8000 руб. У разі народження двох або більше дітей зазначена допомога виплачується на кожну дитину.

Розмір соціальної допомоги на поховання встановлений на 2013 р Федеральним законом від 12.01.1996 № 8-ФЗ "Про поховання та похоронну справу" у розмірі 4763,96 руб. з індексацією 5,5% щодо рівня 2012 (4515,6 руб.).

Розміри основних посібників, за даними ФСС, перераховані в табл. 4.2

Таблиця 4.2

Порівняльна таблиця граничних сум відшкодування втраченого заробітку на 2012 р і максимальних розмірів допомоги в 2013 р, а також розміру соціальної допомоги на поховання

Вид допомоги

Розрахунок

2012

2013

Гранична сума розміру денної допомоги

Допомога по тимчасовій непрацездатності

100% заробітку - при страховому стажі понад 8 років

Тисяча двісті дві руб. 74 коп.

(415 тис. Руб. + 463 тис. Руб.): 730

+1335 Руб. 62 коп.

(463 тис. Руб. + 512 тис. Руб.): 730

80% заробітку - при страховому стажі від 5 до 8 років

  • 962 руб. 19 коп.
  • (Тисяча двісті два руб. 74 коп. • 0,8)
  • 1 068 руб. 50 коп.
  • (Тисячу триста тридцять п'ять руб. 62 коп. • 0,8)

60% заробітку - при страховому стажі до 5 років

  • 721 руб. 64 коп.
  • (Тисяча двісті два руб. 74 коп. • 0,6)
  • 801 руб. 37 коп.
  • (Тисячу триста тридцять п'ять руб. 62 коп. • 0,6)

Допомога по вагітності та пологах

100% заробітку

Тисяча двісті дві руб. 74 коп.

(415 тис. Руб. + 463 тис. Руб.): 730

+1335 Руб. 62 коп.

(463 тис. Руб. + 512 тис. Руб.): 730

Граничні розміри допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею віку 1,5 років

(в місяць)

40% заробітку

Максимально:

  • 14625 руб.
  • (878 тис. Руб .: 730 • 0,4
  • • 30,4). Мінімально:
    • 2326,00 (за 1-го), 4651.99 (за 2-го і наступних дітей)

Максимально:

  • 16241 руб. 10 коп.
  • (975 тис. Руб.: 730 • 0,4 • 30,4).

Мінімально:

2453,93 (за 1-го), 4907,82 (за 2-го і наступних дітей)

Розмір соціальної допомоги на поховання

4515,60 руб.

4763,96 руб.

Зарубіжний досвід

Програми надання допомоги по тимчасовій непрацездатності в більшості країн можна звести до двох типів - грошові виплати в зв'язку з хворобою, які видаються у випадках, коли робота переривається короткостроковій хворобою, та допомоги на медичне обслуговування у формі медичних посібників, госпітальних посібників та безкоштовних ліків. Деякі країни підтримують окрему програму грошових допомог у зв'язку з народженням дитини, виплачуваних працюючим матерям до і після пологів. У більшості країн, однак, допомоги по материнству видаються у складі програми надання допомоги з нагоди тимчасової непрацездатності.

Важливою причиною об'єднання цих численних посібників в одну групу є те, що кожне з них має справу з тимчасовою непрацездатністю. Більше того, у багатьох випадках такі посібники виділяються як частина єдиної системи, що забезпечує фінансування і управління. Більшість країн надають медичні послуги під час хвороби і декретної періоду у вигляді складової частини системи страхування здоров'я і пов'язують ці послуги безпосередньо з видачею цих грошових допомог. У деяких випадках, однак, грошове утримання у зв'язку з материнством захищено програмами надання допомоги багатодітним сім'ям. Часом медичне обслуговування надається в рамках державних програм охорони здоров'я, які не залежать від системи соціального страхування. У зведених звітах вказувалися випадки, коли спостерігався дубльований підхід до цієї проблеми.

Важливо!

Згідно ст. 217 НК РФ не підлягають оподаткуванню ПДФО державні допомоги, за винятком допомоги з тимчасової непрацездатності (включаючи допомогу по догляду за хворою дитиною), а також інші виплати та компенсації, які виплачуються відповідно до чинного законодавства. При цьому до допомоги, що не підлягає оподаткуванню, відносяться допомоги по безробіттю, вагітності та пологах.

Відповідно до Порядку видачі листків непрацездатності, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 29.06.2011 № 624н листок непрацездатності вдасться застрахованим особам, що є громадянами Російської Федерації, а також постійно або тимчасово проживають на її території іноземним громадянам та особам без громадянства, зазначеним у ст. 2 Закону про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності. Видача листків непрацездатності здійснюється при пред'явленні документа, що посвідчує особу. У разі якщо громадянин на момент настання тимчасової непрацездатності, відпустки по вагітності та пологах зайнятий у декількох роботодавців і в два попередні календарні роки до видачі листка непрацездатності був зайнятий у тих же роботодавців, видається кілька листків непрацездатності за кожним місцем роботи. У разі якщо громадянин на момент настання тимчасової непрацездатності, відпустки по вагітності та пологах зайнятий у декількох роботодавців, а в двох попередніх календарних роках був зайнятий в інших роботодавців (іншого роботодавця), видається один листок непрацездатності для подання по одному з останніх місць роботи з вибору громадянина.

Видача та продовження листка непрацездатності здійснюється медичним працівником після огляду громадянина та запису даних про стан його здоров'я в медичній карті амбулаторного (стаціонарного) хворого, що обгрунтовує необхідність тимчасового звільнення від роботи. Бланки листків непрацездатності реєструються в первинній медичній документації із зазначенням їх номера, дат видачі та продовження, виписки громадянина на роботу, відомостей про направлення громадянина в іншу медичну організацію.

При амбулаторному лікуванні захворювань (травм), отруєнь та інших станів, пов'язаних з тимчасовою втратою громадянами працездатності, лікуючий лікар одноосібно видає громадянам листки непрацездатності терміном до 15 календарних днів включно. Фельдшер або зубний лікар видає і продовжує листок непрацездатності на термін до 10 календарних днів включно. При термінах тимчасової непрацездатності, що перевищують 15 календарних днів, листок непрацездатності видається та поновлюється за рішенням лікарської комісії, яка призначається керівником медичної організації (але не більше ніж на 15 днів).

Громадянам, які потребують лікування у спеціалізованій медичній організації, листок непрацездатності видається безпосередньо у спеціалізованій медичній організації. У виняткових випадках листок непрацездатності видається медичним працівником при направлення громадянина в спеціалізовану медичну організацію відповідного профілю для продовження лікування.

Згідно ст. 59 Закону про основи охорони здоров'я громадян при очевидному несприятливому клінічному і трудовому прогнозі не пізніше чотирьох місяців з дати початку тимчасової непрацездатності пацієнт направляється для проходження медико-соціальної експертизи в цілях оцінки обмеження життєдіяльності, а в разі відмови від проходження медико-соціальної експертизи листок непрацездатності закривається . При сприятливому клінічному і трудовому прогнозі не пізніше десяти місяців з дати початку тимчасової непрацездатності при стані після травм і реконструктивних операцій і не пізніше дванадцяти місяців при лікуванні туберкульозу пацієнт або виписується до заняття трудовою діяльністю, або направляється на медико-соціальну експертизу. При оформленні листка непрацездатності з метою дотримання лікарської таємниці вказується тільки причина тимчасової непрацездатності (захворювання, травма або інша причина). За письмовою заявою громадянина в листок непрацездатності можуть вноситися відомості про діагноз захворювання.

Згідно з ч. 7 ст. 59 Закону про основи охорони здоров'я громадян ФСС з метою оцінки обгрунтованості витрачання коштів обов'язкового соціального страхування на виплату допомоги з тимчасової непрацездатності в порядку, встановленому уповноваженим федеральним органом виконавчої влади, має право здійснювати перевірку дотримання порядку видачі, продовження та оформлення листків непрацездатності. Порядок перевірки встановлено наказом МОЗ Росії від 21.12.2012 № 1345н1. При проведенні перевірки перевіряється і оцінюється:

  • а) дотримання встановленого порядку видачі, дотримання термінів видачі та продовження, оформлення листків непрацездатності;
  • б) ведення документів (включаючи амбулаторні карти і історії хвороб), що підтверджують видачу, продовження та оформлення листків непрацездатності.

За результатами експертизи складається акт, у якому відображаються відомості про результати перевірки, в тому числі про виявлені порушення, про їх характер і правові наслідки (невжиття Фондом до заліку в рахунок сплати страхових внесків витрат на виплату страхового забезпечення застрахованим особам, проведених страхувальником з порушенням законодавства РФ про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством, не підтверджених документами, вироблених на підставі неправильно оформлених або виданих з порушенням встановленого порядку документів, а також пред'явлення Фондом позовів до медичним організаціям про відшкодування суми витрат на страхове забезпечення за необгрунтовано виданими або неправильно оформленим листками непрацездатності згідно з п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Закону про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності.

Відповідно до зазначеної статті ФСС має право:

  • 1) проводити перевірки правильності нарахування та сплати страхових внесків страхувальниками до ФСС, а також виплати страхового забезпечення застрахованим особам, вимагати і одержувати від страхувальників необхідні документи та пояснення але питань, що виникають в ході перевірок;
  • 2) запитувати у страхувальників документи, пов'язані з нарахуванням та сплатою страхових внесків, витратами на виплату страхового забезпечення застрахованим особам, у тому числі при виділенні страхувальнику коштів на зазначені витрати понад нарахованих страхових внесків;
  • 3) одержувати від органів Федерального казначейства відомості про надійшли йому суми страхових внесків, пені, штрафів;
  • 4) не приймати до заліку в рахунок сплати страхових внесків витрати на виплату страхового забезпечення застрахованим особам, проведені страхувальником з порушенням законодавства РФ про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством, не підтверджені документами, вироблені на підставі неправильно оформлених або виданих з порушенням встановленого порядку документів.

Права і обов'язки страховика, пов'язані із здійсненням контролю за сплатою страхових внесків, встановлюються Законом про страхові внески.

Згідно ст. 4.1 Закону про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності страхувальники мають право звертатися до ФСС за отриманням коштів, необхідних на виплату страхового забезпечення застрахованим особам, понад нарахованих страхових внесків, безкоштовно отримувати у ФСС інформацію про нормативних правових актах, звертатися до суду для захисту своїх прав .

У свою чергу страхувальники зобов'язані зареєструватися в територіальному органі ФСС у випадках і порядку, встановлених ст. 2.3 Закону про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності, своєчасно і в повному обсязі сплачувати страхові внески, здійснювати виплату страхового забезпечення застрахованим особам при настанні страхових випадків, передбачених даним Федеральним законом, вести облік і звітність по нарахованих і сплачених страхових внесках до ФСС і видатках на виплату страхового забезпечення застрахованим особам.

Права та обов'язки страхувальників як платників страхових внесків встановлюються Законом про страхові внески.

Застраховані особи, згідно зі ст. 4.3 Закону про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності, мають право своєчасно та в повному обсязі отримувати страхове забезпечення, звертатися до страховика з запитом про проведення перевірки правильності виплати страхувальником страхового забезпечення, захищати особисто або через представника свої права, в тому числі в судовому порядку .

Застраховані особи зобов'язані подавати страхувальнику і страховикові достовірні документи, на підставі яких виплачується страхове забезпечення, повідомляти страхувальника і страховика про обставини, що впливають на умови надання та розмір страхового забезпечення, протягом 10 днів з дня їх виникнення, дотримуватися режиму лікування, визначений на період тимчасової непрацездатності, і правила поведінки хворого в медичних організаціях та інші вимоги законодавства про обов'язкове соціальне страхування на випадок тимчасової непрацездатності та у зв'язку з материнством.

У разі невиконання застрахованими особами обов'язків страховик має право стягнути з них заподіяну шкоду відповідно до законодавства РФ.

4.3.2. Обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

Згідно Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків цей вид страхування передбачає:

  • 1) забезпечення соціального захисту застрахованих і економічної зацікавленості суб'єктів страхування в зниженні професійного ризику;
  • 2) відшкодування шкоди, заподіяної життю і здоров'ю застрахованого при виконанні ним обов'язків за трудовим договором і в інших встановлених цим законом випадках, шляхом надання застрахованому в повному обсязі всіх необхідних видів забезпечення по страхуванню, у тому числі оплату витрат на медичну, соціальну та професійну реабілітацію ;
  • 3) забезпечення запобіжних заходів зі скорочення виробничого травматизму та професійних захворювань.

Закон про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків не обмежує права застрахованих на відшкодування шкоди, здійснюваного відповідно до законодавства РФ, в частині, що перевищує забезпечення по страхуванню, що здійснюється відповідно до зазначеним федеральним законом. У разі заподіяння шкоди життю та здоров'ю застрахованого страхове забезпечення здійснюється строго відповідно до Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків незалежно від відшкодування шкоди, здійснюваного відповідно до законодавства РФ про обов'язкове страхування цивільної відповідальності власника небезпечного об'єкта за заподіяння шкоди в результаті аварії на небезпечному об'єкті.

Органи державної влади суб'єктів РФ, органи місцевого самоврядування, а також організації та громадяни, які наймають працівників, вправі крім обов'язкового соціального страхування, передбаченого Законом про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків, здійснювати за рахунок власних коштів інші види страхування працівників, передбачені законодавством РФ. Дане положення представляється важливим з точки зору доповнення обов'язкового страхування добровільним страхуванням від нещасних випадків і хвороб.

Закон про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків дає наступні визначення основних понять обов'язкового соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, зокрема:

  • - Об'єкт обов'язкового соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань - майнові інтереси фізичних осіб, пов'язані з втратою цими фізичними особами здоров'я, професійної працездатності або їх смертю внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;
  • - Страховий випадок - підтверджений в установленому порядку факт ушкодження здоров'я застрахованого внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, який спричиняє виникнення зобов'язання страховика здійснювати забезпечення по страхуванню;
  • - Нещасний випадок на виробництві - подія, в результаті якого застрахований отримав каліцтво або інше ушкодження здоров'я при виконанні ним обов'язків за трудовим договором і в інших встановлених цим законом випадках як на території страхувальника, так і за її межами або під час проходження до місця роботи або повернення з місця роботи на транспорті, наданому страхувальником, і яке спричинило необхідність перекладу застрахованого на іншу роботу, тимчасову або стійку втрату ним професійної працездатності або його смерть;
  • - Професійне захворювання - хронічне або гостре захворювання застрахованого, що є результатом впливу на нього шкідливого (шкідливих) виробничого (виробничих) фактора (факторів) і спричинило тимчасову або стійку втрату ним професійної працездатності;
  • - Професійний ризик - ймовірність пошкодження (втрати) здоров'я або смерті застрахованого, пов'язана з виконанням ним обов'язків за трудовим договором і в інших встановлених Законом про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків випадках.

Поряд з розглянутим вище визначенням професійного ризику Закон про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків дає визначення класу професійного ризику як рівня виробничого травматизму, професійної захворюваності і витрат на забезпечення по страхуванню, що склався за видами економічної діяльності страхувальників.

Думка експерта

З позицій медицини праці (гігієни праці та професійної захворюваності) професійний ризик розглядається в аспекті встановлення кількісних закономірностей виникнення професійної захворюваності працівників і розробки механізмів її попередження. При цьому вивчаються фактори виробничого середовища (шум, вібрація, хімічні та біологічні речовини, радіаційне та інші види проникаючого випромінювання і т.д.) і трудового процесу (інтенсивність праці, тими роботи і т.д.) як джерела ушкодження здоров'я.

Професор В. Д. Роїк,

заступник генерального директора

НДІ праці і соціального страхування Мінпраці

Важливо!

Основними принципами обов'язкового соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань є:

  • а) гарантованість права застрахованих на забезпечення по страхуванню;
  • б) економічна зацікавленість суб'єктів страхування в поліпшенні умов і підвищенні безпеки праці, зниженні виробничого травматизму та професійної захворюваності;
  • в) обов'язковість реєстрації як страхувальників всіх осіб, що наймають (що залучають до праці) працівників, які підлягають обов'язковому соціальному страхуванню від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань;
  • г) обов'язковість сплати страхувальниками страхових внесків;
  • д) диференційованість страхових тарифів залежно від класу професійного ризику.

Згідно ст. 5 Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків обов'язковому соціальному страхуванню від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань підлягають:

  • - Фізичні особи, які виконують роботу на підставі трудового договору, укладеного зі страхувальником;
  • - Фізичні особи, засуджені до позбавлення волі і привертаються до праці страхувальником.

Фізичні особи, які виконують роботу на підставі цивільно-правового договору, підлягають обов'язковому соціальному страхуванню від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, якщо відповідно до зазначеного договором страхувальник зобов'язаний сплачувати страховикові страхові внески. Дане положення Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків в цілому обмежує конституційне право громадян на безпечну працю, але разом з цим мотивує працівників на індивідуальну та колективну (наприклад, через профспілки) захист своїх законних прав та пошук додаткового захисту від професійних ризиків за допомогою, наприклад, добровільного страхування.

Дія Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків поширюється на громадян Російської Федерації, іноземних громадян та осіб без громадянства, якщо інше не передбачено федеральними законами чи міжнародними договорами РФ. Право застрахованих на забезпечення по страхуванню виникає з дня настання страхового випадку.

Забезпечення за цим видом страхування здійснюється:

  • 1) у вигляді допомоги по тимчасовій непрацездатності, що призначається в зв'язку зі страховим випадком і виплачується за рахунок страхових коштів;
  • 2) у вигляді страхових виплат:
    • - Одноразової страхової виплати застрахованій особі або особам, які мають право на отримання такої виплати у разі його смерті;
    • - Щомісячних страхових виплат застрахованій або особам, які мають право на отримання таких виплат у разі його смерті;
  • 3) у вигляді оплати додаткових витрат, пов'язаних з медичної, соціальної та професійної реабілітацією застрахованого за наявності прямих наслідків страхового випадку:
    • - На лікування застрахованого, здійснюване на території Російської Федерації безпосередньо після події важкого нещасного випадку на виробництві до відновлення працездатності або встановлення стійкої втрати професійної працездатності;
    • - Придбання лікарських препаратів для медичного застосування та медичних виробів;
    • - Сторонній (спеціальний медичний і побутовий) догляд за застрахованим, у тому числі здійснюваний членами його сім'ї;
    • - Проїзд застрахованого, а в необхідних випадках і на проїзд супроводжуючої його особи для отримання окремих видів медичної та соціальної реабілітації (лікування безпосередньо після події важкого нещасного випадку на виробництві, медичної реабілітації в організаціях, що надають санаторно-курортні послуги, отримання спеціального транспортного засобу, замовлення , примірки, одержання, ремонту, заміни протезів, протезно-ортопедичних виробів, ортезів, технічних засобів реабілітації) і при направленні його страховиком в установу медико-соціальної експертизи і в установа, що здійснює експертизу зв'язок захворювання з професією;
    • - Медичну реабілітацію в організаціях, що надають санаторно-курортні послуги, у тому числі по путівці, включаючи оплату лікування, проживання та харчування застрахованого, а в необхідних випадках оплату проїзду, проживання та харчування супроводжуючої його особи, оплату відпустки застрахованого (понад щорічної оплачуваної відпустки, встановленого законодавством РФ) на весь період його лікування та проїзду до місця лікування і назад;
    • - Виготовлення і ремонт протезів, протезно-ортопедичних виробів та ортезів;
    • - Забезпечення технічними засобами реабілітації та їх ремонт;
    • - Забезпечення транспортними засобами за наявності відповідних медичних показань і відсутності протипоказань до водіння, їх поточний та капітальний ремонт та оплату витрат на паливно-мастильні матеріали;
    • - Професійне навчання та отримання додаткової професійної освіти.

Якщо застрахована особа одночасно має право на безоплатне або пільгове отримання одних і тих же видів допомоги, забезпечення або відходу відповідно до Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків і іншими федеральними законами та нормативними правовими актами РФ, йому надається право вибору відповідного виду допомоги, забезпечення або відходу по одній підставі.

Якщо при розслідуванні страхового випадку комісією з розслідування страхового випадку встановлено, що груба необережність застрахованого сприяла виникненню або збільшенню шкоди, заподіяної його здоров'ю, розмір щомісячних страхових виплат зменшується відповідно до ступеня вини застрахованого, але не більше ніж на 25%. Ступінь провини застрахованого встановлюється комісією з розслідування страхового випадку у відсотках і вказується в акті про нещасний випадок на виробництві або в акті про професійне захворювання.

Відшкодування застрахованій втраченого заробітку в частині оплати праці за цивільно-правовим договором, який не передбачає обов'язок сплати роботодавцем страхових внесків, а також в частині виплати авторського гонорару, на який не нараховані страхові внески, здійснюється заподіювача шкоди.

Відшкодування застрахованій особі моральної шкоди, заподіяної у зв'язку з нещасним випадком на виробництві або професійним захворюванням, здійснюється заподіювача шкоди.

Максимальні розміри страхових виплат згідно ст. 11 Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків встановлюються окремим федеральним законом про бюджет ФСС на майбутній рік і плановий період. У ст. 6 Федерального закону від 02.12.2013 № 322-Φ3 "Про бюджет Фонду соціального страхування Російської Федерації на 2014 року і на плановий період 2015 і 2016 років" встановлено:

  • 1) сума, з якої обчислюється розмір одноразової страхової виплати за обов'язковому соціальному страхуванню від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань застрахованому, становить в 2014 р 80534,8 руб., В 2015 р - 84 158,9 руб. і в 2016 р - 87946,1 руб .;
  • 2) максимальний розмір щомісячної страхової виплати, обчислений відповідно до ст. 12 Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків, не може перевищувати в 2014 р 61920,0 pv6., В 2015 р - 64710,0 руб. і в 2016 р - 67620,0 руб.

Зазначені виплати визначають розміри соціальних зобов'язань держави. Їх величина в середньому достатня для заміщення втраченого середнього галузевого заробітку, але нижче зарплат висококваліфікованих робітників і менеджерів в ряді галузей. Так, на підприємствах з видобутку та переробки паливно-енергетичних копалин середня зарплата наближається до 50 тис. Руб. Стаття 12 Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків передбачає індексацію щомісячних страхових виплат застрахованим, постраждалим від страхових випадків у минулому. З 1 січня 2014 виплати по обов'язковому соціальному страхуванню від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань проіндексовані на 1,05.

У відповідності зі ст. 18 Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків страховик має право встановлювати страхувальникам надбавки і знижки до страхового тарифу, надавати страхувальникам на основі відповідних угод відстрочки (розстрочки) погашення сум заборгованості за страховими внесками та інших платежах з урахуванням їх фінансового стану та за умови своєчасної сплати ними страховику поточних сум страхових внесків, брати участь у розслідуванні страхових випадків, огляді, переосвидетельствовании застрахованого в установі медико-соціальної експертизи та визначенні його потреби в соціальної, медичної та професійної реабілітації, перевіряти інформацію про страхові випадки в організаціях будь-якої організаційно-правової форми.

ФСС зобов'язаний своєчасно реєструвати страхувальників, здійснювати збір страхових внесків, своєчасно здійснювати забезпечення по страхуванню у встановлених Законом про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків розмірах і строки, акумулювати капіталізовані платежі у разі ліквідації.

Згідно ст. 17 Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків страхувальники мають право брати участь у встановленні їм надбавок і знижок до страхового тарифу, у тому числі із залученням органів інспекції з праці, захищати свої права та законні інтереси, а також права та законні інтереси застрахованих, у тому числі в суді.

Страхувальники зобов'язані своєчасно подавати у виконавчі органи ФСС документи, необхідні для реєстрації, в установленому порядку та у визначені ФСС терміни нараховувати та перераховувати страхові внески, виконувати рішення страховика про страхові виплати, забезпечувати заходи щодо запобігання настання страхових випадків, нести відповідно до законодавства РФ відповідальність за незабезпечення безпечних умов праці, протягом доби з дня настання страхового випадку повідомляти про нього ФСС, збирати і представляти за свій рахунок ФСС у встановлені страховиком терміни документи для нарахування та сплати страхових внесків, призначення забезпечення по страхуванню і інші відомості, необхідні для здійснення обов'язкового соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, направляти застрахованого в установу медико-соціальної експертизи на огляд (переогляд) у встановлені установою медико-соціальної експертизи терміни, повідомляти ФСС про всі відомі обставини, що мають значення при визначенні страховиком в установленому порядку надбавок і знижок до страхового тарифу.

Згідно ст. 16 Закону про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків застраховані особи мають право на забезпечення по страхуванню в порядку і на умовах, які встановлені зазначеним Федеральним законом, участь у розслідуванні страхового випадку, у тому числі за участю профспілкового органу або свого довіреної особи, оскарження рішень по питань розслідування страхових випадків до державної інспекції праці, профспілкові органи та до суду, безкоштовне навчання безпечним методам і прийомам, самостійне звернення до лікувально-профілактичні установи державної системи охорони здоров'я та установи медико-соціальної експертизи з питань медичного огляду і переогляду.

Застраховані особи зобов'язані дотримуватися правил з охорони праці та інструкції з охорони праці, сповіщати ФСС про зміну місця свого проживання або місця роботи, а також про настання обставин, що тягнуть зміна розміру одержуваного ним забезпечення по страхуванню або втрату права на отримання забезпечення по страхуванню, в десятиденний термін з дня настання таких обставин, виконувати рекомендації з медичної, соціальної та професійної реабілітації у строки, встановлені програмою реабілітації потерпілого внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, проходити медичні огляду і переогляду у встановлені установами медико-соціальної експертизи терміни, а також по напрямку страховика.

 
<<   ЗМІСТ   >>