Джерела фінансування та тарифікація медичного страхування

Система ОМС забезпечується обов'язковими страховими внесками в Федеральний фонд ОМС. За найманих працівників відповідно до Закону про страхові внески платять страхувальники у розмірі 5,1% з фонду оплати праці (з суми не вище 568 000 руб. В 2012 р, наростаючим підсумком).

Платники страхових внесків - страхувальники, які визначаються відповідно до федеральних законів про конкретні види обов'язкового соціального страхування, до яких відносяться:

• 1) особи, що виробляють виплати та інші винагороди фізичним особам:
  • а) організації;
  • б) індивідуальні підприємці;
  • в) фізичні особи, не визнані індивідуальними підприємцями;
• 2) індивідуальні підприємці, адвокати, нотаріуси, які займаються приватною практикою, та інші особи, які займаються у встановленому законодавством РФ порядку приватною практикою, якщо у федеральному законі про конкретний вид обов'язкового соціального страхування не передбачено інше.

Страхувальники, які не виробляють виплат фізичним особам, сплачують страхові внески в розмірі, рівному добутку 12 мінімальних розмірів оплати праці, встановлених на початок фінансового року, за який сплачуються страхові внески, та тарифу страхових внесків (5,1%).

Страхувальники сплачують страхові внески на ОМС до Пенсійного фонду РФ, який перераховує ці кошти в Федеральний фонд ОМС. Федеральний фонд розподіляє отримані кошти у вигляді субвенцій до територіальних фондів залежно від числа застрахованих, їх статево-вікової структури та рівня захворюваності, тобто фактично, виходячи з вартості територіальної програми ОМС. При цьому враховуються сформовані на території медична інфраструктура і зарплата медпрацівників, тому в економічно розвинених суб'єктах РФ подушне фінансування в системі ОМС навіть після централізації страхових внесків залишається вищим, ніж у бідних суб'єктах.

За непрацюючих осіб відповідно до Федеральним законом від 30.11.2011 № 354-Φ3 "Про розмір та порядок розрахунку тарифу страхового внеску на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення" страхові внески платять виконавчі органи влади суб'єкта РФ в територіальні фонди у розмірі 18,8646 тис. руб. з урахуванням коефіцієнта регіональної диференціації (0,33-1,0), коефіцієнта подорожчання вартості медичних послуг, щорічно встановлюваного федеральним законом про бюджет Федерального фонду ОМС на відповідний фінансовий рік і плановий період (на 2013 р - 1,0), поправочного коефіцієнта (в 2013-2014 рр. - 0,9) і вимог ст. 51 Закону про медичне страхування (щорічний приріст обсягу внесків).

Розміри страхових внесків на обов'язкове (соціальне) медичне страхування в розвинених європейських країнах більш високі (табл. 2.10).

Важливо!

Страховий тариф в ОМС встановлюється федеральними законами і є основою для розрахунку вартості територіальної програми ОМС. Згідно ст. 36 Закону про медичне страхування вартість територіальної програми не може перевищувати розмір бюджетних асигнувань на її реалізацію, встановлений законом суб'єкта РФ про бюджет територіального фонду.

Таблиця 2.10

Страхові тарифи в системі ОМС Німеччини в період 2002-2012 рр.

Історичний екскурс

Наприкінці 1842 петербурзькі газети опублікували невелике оголошення, яке насправді стало основою великого починання - обов'язкового медичного страхування. В оголошенні, опублікованому в газетах, містився заклик до всіх громадян, зареєстрованим по 4-му і 5-му розрядами (лакеї, кучера, двірники, муляри, землекопи, теслі, мостовщики, пічники і т.д.), сплатити по 60 коп . сріблом.

Гроші стягувалися раз на рік. За цю символічну плату (розмір внеску відповідав середнім заробітком за півтора дня) міські жителі зазначених категорій отримували право лікуватися у міських лікарнях. Причому платіж аж ніяк не був платою за лікування. Наводилися цифри, що річна вартість однієї ліжка в різних лікарнях коливалася в межах 173-234 руб. без ліків і харчування. Сплата збору отримував "квиток". Громадяни інших категорій - кухарі, буфетники, садівники, прикажчики внески не платили. За них платили їхні роботодавці, а самим громадянам ставили штамп у паспорті про те, що збір уплачен1.

Однак і цих коштів не вистачало. Вони становили лише 1/16 частку всіх витрат на охорону здоров'я населення. Тоді страховий збір (внесок) був збільшений до 1 руб. і введений додатковий збір з господарів-наймачів, також рівний 1 руб. Крім того, збори були поширені на всі категорії городян за принципом - "нехай багатий, який лікується у приватного лікаря, все одно платить за бідного". Збори платили і всі приїжджі в міста дворяни і купці. Особи, які сплатили ці збори, купували для себе і своїх родин право на безкоштовне лікування в міських лікарнях. Під час епідемій, коли в міських лікарнях не вистачало місць на всіх захворілих, всі, хто оплатив страховий внесок, міг лікуватися в військових і цивільних госпіталях.

Від сплати зборів (внесків) були звільнені діти до 15 років, особи, які не мали засобів до існування, особи, що знаходилися у благодійних установах на повному пансіоні, члени імператорського прізвища, дипломатичні і торгові представники, військові і цивільні чиновники. За лікування останніх платили відповідні відомства.

Розрахунок вартості територіальної програми ОМС в суб'єкті РФ може проводитися за наступним алгоритмом.

• 1. Прогнозується обсяг страхових внесків виходячи з оподатковуваного страховими внесками фонду оплати праці з урахуванням вимог Закону про страхові внески і платежів за непрацююче населення згідно з Федеральним законом від 30.11.2011 № 354-Φ3.
• 2. Прогнозується кількість застрахованих осіб, їх половозрастная структура і розподіл (прикріплення) по медичним організаціям з урахуванням зробленого ними вибору.
• 3. Прогнозуються подушного потреби населення суб'єкта в медичної допомоги з урахуванням вимог базової програми ОМС у складі програми державних гарантій та рівня захворюваності в суб'єкті на прогнозований період.
• 4. Визначається структура тарифів на оплату медичної допомоги відповідно до базової програмою державних гарантій на прогнозований період.
• 5. Розраховуються тарифи на оплату медичної допомоги у відповідності з методикою розрахунку тарифів на оплату медичної допомоги у складі правил ОМС та рекомендацій МОЗ Росії з урахуванням прийнятих в суб'єкті РФ методів оплати медичної допомоги в системі ОМС. При реалізації територіальної програми ОМС в 2013-2015 рр. допускається застосування таких способів оплати медичної допомоги:
• 1) при оплаті медичної допомоги, наданої в амбулаторних умовах:
  • - По подушного нормативу фінансування на прикріпилися осіб у поєднанні з оплатою за одиницю обсягу медичної допомоги (медична послуга, відвідування) і закінчений случай (звернення);
  • - За одиницю обсягу медичної допомоги - за медичну послугу, відвідування, звернення (закінчений случай);
  • - По подушного нормативу фінансування на прикріпилися осіб з урахуванням показників результативності діяльності медичної організації, у тому числі з включенням витрат на медичну допомогу, що надається в інших медичних організаціях;
• 2) при оплаті медичної допомоги, наданої в стаціонарних умовах:
  • - За закінчений випадок лікування захворювання;
  • - За закінчений випадок лікування захворювання, включеного у відповідну групу захворювань (у тому числі клініко-статистичні групи захворювань);
• 3) при оплаті медичної допомоги, наданої в умовах денного стаціонару - за закінчений випадок лікування захворювання;
• 4) при оплаті швидкої медичної допомоги, наданої поза медичної організації (за місцем виклику бригади швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої, медичної допомоги, а також у транспортному засобі при медичної евакуації):
  • - По подушного нормативу фінансування;
  • - За виклик швидкої медичної допомоги;
  • - По подушного нормативу фінансування у поєднанні з оплатою за виклик швидкої медичної допомоги.
• 6. Тарифи на оплату медичної допомоги закріплюються в Тарифному угоді між органом виконавчої влади суб'єкта РФ, уповноваженим вищим виконавчим органом державної влади суб'єкта РФ, територіальним фондом ОМС, СМО, медичними професійними некомерційними організаціями, створеними відповідно до ст. 76 Закону про основи охорони здоров'я громадян, і професійними спілками медичних працівників або їх об'єднаннями (асоціаціями), включеними до складу комісії, створюваної в суб'єкті РФ відповідно до ч. 9 ст. 36 Закону про медичне страхування.

У разі перевищення вартості територіальної програми ОМС розміру бюджетних асигнувань її фінансове забезпечення здійснюється за рахунок платежів суб'єктів РФ, сплачуваних до бюджету територіального фонду, в розмірі різниці між нормативом фінансового забезпечення територіальної програми ОМС і нормативом фінансового забезпечення базової програми ОМС з урахуванням чисельності застрахованих осіб на території суб'єкта РФ.

ДМС забезпечується добровільними страховими внесками медичному страховикові за рахунок коштів підприємств і організацій та особистих коштів населення. Розмір внеску визначається змістом програми ДМС і вартістю медичних послуг.

У ДМС під страховим випадком традиційно розуміється звернення до лікаря. Для більшості програм ДМС, пропонованих страховиками, таких звернень може бути декілька в період дії договору страхування, тому замість тарифу розраховують вартість програми.

Методи розрахунку залежать від умов розрахунків страховика з медичною організацією. У найпростіших випадках розрахунків за амбулаторне відвідування лікаря і ліжко-день в стаціонарі нетто-вартість програми визначається складанням вартості амбулаторної (добуток середнього, з медичної статистики, числа відвідувань т амб на вартість з амб одного відвідування) та стаціонарної (добуток середнього числа ліжко-днів т ст для лікування на відповідну вартість з ст ліжко-дня) допомоги з урахуванням ймовірності стаціонарного лікування за видами захворювань, що входять в програму:

З нетто = {m амб • з амб + р ст • m ст • з ст} • (1 + k • σ [Cнеттo]) (2. 1)

Страхова сума призначається на основі аналогічних розрахунків, але при великих значеннях числа відвідувань і ліжко-днів.

Значення числа амбулаторних звернень та ліжко-днів можна визначити з державної медичної статистики або власної статистики страховика. Оцінити ризикову надбавку k • σ [C неттo] можна лише наближено і тільки при наявності власної статистики. На практиці лікарі-куратори страховика суворо контролюють звернення застрахованих до лікаря і цим намагаються уникати значних відхилень споживання медичної допомоги від середніх значень.

В останні роки розрахунки з медичними організаціями все частіше виробляються по закінченим випадків лікування, що дозволяє знизити ризикову надбавку.

У ст. 255 НК РФ передбачається зменшення бази оподаткування з податку на прибуток підприємств на внески по ДМС, включаючи реабілітаційно-відновлювальне лікування і витрати на платні медичні послуги в розмірі не більше 6% фонду оплати праці.

Згідно ст. 219 НК РФ громадяни мають право на соціальний податкове вирахування в розмірі сплачених страхових внесків ДМС (вартості лікування і медикаментів) за себе, дружину, батьків і дітей в межах 120 000 руб. (сумарно з іншими соціальними відрахуваннями за ст. 219 НК РФ).