Обов'язкове та добровільне медичне страхування

Медичне страхування проводиться в Росії в обов'язковій (ОМС) і добровільної (ДМС) формах, при цьому обсяги зібраних страхових внесків і виплат по обов'язковому страхуванню значно більше, ніж за добровільним (табл. 2.5 за даними Служби ЦБ РФ з фінансових ринків).

Таблиця 2.5

Страхові внески та виплати але медичному страхуванню в 2008-2012 рр., Млн руб.

* На виконання територіальних програм ОМС.

Як видно з наведених у табл. 2.5 даних, ОМС зростає більш високими темпами, ніж ДМС. Приріст страхових внесків до ОМС в останні роки викликаний збільшенням страхового тарифу з 3,6 до 5,1% фонду оплати праці. У ДМС зростання страхових внесків пояснюється в основному зростанням ціп на медичні послуги в медичних організаціях.

ДМС має важливі переваги перед іншими видами добровільного особистого страхування:

• 1) життєва важливість медичних послуг для споживачів в умовах зберігається обмеження доступності гарантованої медичної допомоги;
• 2) податкові пільги для корпоративних і приватних страхувальників;
• 3) найкраще знайомство споживачів з послугою, відносно високий рівень її проникнення в корпоративний сектор.

Однак ці можливості, як видно з табл. 2.4, використовуються далеко не повністю.

Проблеми розвитку ДМС більшість експертів бачать у дублюванні програм ОМС і ДМС, нестрахові (посредническом) характері багатьох програм ДМС (лікування застрахованих у межах суми страхової премії), протиріччі інтересів керівників медичних організацій і медичних страховиків в ціноутворенні і призначенні медичних послуг, недовіру громадян до інституту страхування взагалі і до медичного страхування зокрема і активному розвитку платних медичних послуг, зокрема програм медичного прикріплення.

Прогнозована ситуація можливого обмеження гарантованої медичної допомоги та пов'язаного з цим зростання пропозицій платних медичних послуг надає можливість медичним страховикам збільшити обсяги ДМС, але разом з тим загострює їх конкурентну боротьбу з медичними організаціями за споживача медичних послуг. До теперішнього часу страховики в цій боротьбі програвали - частка коштів ДМС у загальних витратах на охорону здоров'я за останні три роки, не перевищувала 3,5% при загальному зростанні платних медичних послуг з 7,7 до 10,8% (див. Нижче параграф 2.4) .

Дійсно, пропоновані сьогодні на ринку програми ДМС в чому дублюють програму ОМС, відрізняючись лише пропозиціями щодо поліпшення медичного сервісу (відсутність черг, імпортні ліки і медичні вироби, можливість доступу в закриті для застрахованих по ОМС медичні організації і до відомих лікарям). Більше того, запропоновані програми ДМС практично не відрізняються від так званих програм медичного прикріплення громадян, активно пропонованих медичними організаціями (табл. 2.6), складених на підставі публічних оголошень страховиків і медичних організацій.

Очевидно, що в умовах рівності ціни і якості більшості людей звичніше заплатити медичної організації, ніж страховикові. У цих умовах для розвитку програм ДМС страховикам залишається лише зниження їх вартості, що практично неможливо при дублюванні програм ОМС і програм медичного прикріплення в одних і тих же медичних організаціях. Створення великими страховиками власних медичних клінік, досить поширене в останні роки, дозволяє контролювати і трохи знижувати вартість програм ДМС, але в результаті уповільнює процес окупності інвестицій у створення клінік.

Таблиця 2.6

Порівняння типових програм ДМС та медичного прикріплення

Серед інших причин, в основному організаційного та технологічного характеру, що перешкоджають розвитку ДМС, можна виділити наступні:

• - Переважно нестраховий (посередницький) характер ДМС. Вживане в ДМС поняття страхового випадку як звернення за медичною допомогою в більшій мірі залежить від доступності медичної організації та поведінки застрахованих, ніж від їхнього здоров'я та реальної потреби в медичних послугах. Визнання випадку страховим проводиться лікарем медичної організації, зацікавленим в його наступі (за принципом "немає здорових людей, є погано обстежені"). Низька ефективність андеррайтингу як інструменту тарифоутворення та дискредитація поняття "страхова сума" у відношенні до "ризиковим" договорами ДМС великих і середніх підприємств - при багатомільярдних страхових сумах страхові виплати зазвичай порівнянні з розмірами страхової премії, але не перевершують їх. Висока частка псевдострахування, що взагалі не має реальної ризикової складової - так звані "депозитні" договори ДМС;
• - Традиційний формат ДМС практично не змінювався з 1990-х рр. і не враховує зміни ринку платних медичних послуг. Якщо раніше медичні організації відчували жорсткий дефіцит коштів і були готові працювати зі страховиками на будь-яких умовах, то зараз їх фінансування з боку держави виросло багато разів, і вони навчилися штучно формувати попит на свої послуги. При цьому зросли платоспроможність населення і доходи медичних організацій і лікарів від прямого продажу медичних послуг (у тому числі і тіньові). Відбувається постійне зростання тарифів як відображення "природного монополізму" найбільш затребуваних медичних організацій і відсутності між ними конкуренції, чому сприяє зростання капіталомісткості охорони здоров'я та збереження унікальності ряду медичних організацій за рахунок високих медичних технологій і кваліфікованих фахівців;
• - Традиційні програми ДМС обмежують можливості його розвитку внаслідок їх недостатньої ефективності для страхувальника - програми не сприяють зростанню продуктивності праці, лояльності та утриманню працівників внаслідок збереження соціальних принципів (загальна страхова сума на всіх працівників - "багаті платять за бідних, здорові за хворих, трудівники за ледарів "). Застраховані працівники не сприймають ДМС як частина винагороди за свою працю (поширена думка - "краще б додали зарплату"), лікарський прийом в робочий час призводить до зайвих трудовим втрат (прогули під виглядом візиту до лікаря по ДМС).

У силу викладених причин більш перспективним і практично реалізованим представляється перехід від дублювання програм ОМС до їх доповнення тими медичними послугами, які в програмах ОМС важкодоступні або в даних умовах виявляються недостатньо якісно або не входять до програму ОМС, тобто перехід від альтернативного ДМС до ДМС, замещающему і доповнює програми ОМС.

З урахуванням вимог Закону про основи охорони здоров'я громадян програма ДМС повинна включати послуги, які не передбачені територіальними та базовою програмою ОМС або надаються на умовах, не передбачених цими програмами. Проаналізувавши послуги, що містяться в базовій і типовою територіальної програмою ОМС, можна виділити перелік послуг, які не покриваються даними програмами:

• 1) умови амбулаторно-поліклінічної допомоги (зручний час, вибір кваліфікованого лікаря, додаткова діагностика);
• 2) доповнення до програм денного стаціонару (застосування інноваційних методик: міні-доступ, ендоскопічні та лазерні технології, додаткові консультації і діагностика за бажанням пацієнта, медикаментозна терапія);
• 3) стоматологічна допомога (діагностичні та лікувальні маніпуляції понад медичних стандартів, імпортні лікарські засоби і матеріали, імплантація);
• 4) умови планової стаціонарної допомоги (додатковий сервіс, додаткові консультації і діагностика за бажанням пацієнта, інноваційні консервативні та оперативні методи лікування, лікування супутніх захворювань);
• 5) реабілітаційне та відновлювальне лікування.

Можливі кілька варіантів розробки таких додаткових до ОМС програм.

• 1. У програмі ДМС прописуються тільки ті послуги, які не покриваються програмою державних гарантій або доступ до яких обмежений. Недоліком є виключення можливості отримання гарантованих за програмами ОМС, але важкодоступних медичних послуг, порядок отримання яких може бути значно покращено в рамках пропонованої програми ДМС. Гідність - вичерпна інформація про обсяг входять до неї послуг.
• 2. У програмі ДМС вказується тільки сам принцип отримання додаткових до програм ОМС медичних і сервісних послуг без чіткого розподілу їх обсягів, що є її недоліком. Гідність програми у відсутності будь-яких обмежень у переліку покриття медичних послуг з урахуванням заздалегідь прописаних винятків.

Основним завданням страховика при цьому є створення схеми взаємодії з медичними організаціями та застрахованими особами для виконання всіх умов. Можливі наступні варіанти:

• а) застрахований звертається за медичною допомогою в свою поліклініку за прикріпленню, яка працює тільки в рамках ОМС. Якщо він не може отримати призначену йому медичну послугу в прийнятні для себе терміни, то звертається до страховика ДМС за отриманням призначеної послуги в іншої медичної організації;
• б) застрахований звертається за медичною допомогою в свою поліклініку за прикріпленню, яка працює не тільки в рамках ОМС, а й надає платні послуги. У цьому випадку в прейскуранті повинні бути прописані послуги, які надаються платно, в тому числі по ДМС. Якщо застрахований не може отримати призначену йому медичну послугу в прийнятні для себе терміни в рамках ОМС, то він отримує її за прейскурантом і виставляє рахунок страховику по ДМС;
• в) застрахований має поліс ОМС і ДМС одного страховика. У цьому випадку при зверненні за медичною допомогою в свою поліклініку за прикріпленню і необхідності отримання медичної послуги, що не входить в програму ОМС, вже сам страховик може регулювати фінансові потоки, оплачуючи рахунки в рамках ОМС або ДМС.

Для успішної роботи в цих умовах страховик повинен активно взаємодіяти з медичними організаціями, організовувати потоки застрахованих по ДМС і брати участь у формуванні платних медичних послуг.

3. Програми ДМС для лікування серйозних, але не повсюдно поширених захворювань (на умовах, відмінних від умов програм ОМС), отримання медичної допомоги за якими в рамках програм ОМС та державних гарантій в даний час важко (наприклад, захворювання, що вимагають квотіруемих високотехнологічної медичної допомоги ). Достоїнствами таких програм є затребуваність на ринку і можливість актуарної оцінки медичного ризику і тарифу, недоліком - складність реалізації.

Успішний досвід синтезу програм ОМС і ДМС отриманий в Пермському краї (програма ДМС з субсидією з бюджету 50% вартості програми ДМС, але не вище певної суми для бюджетних працівників) і Губернська програма ДМС в Кемеровській області, яка доповнює територіальну програму ОМС медичними послугами в спеціалізованих діагностичних центрах, кураторством висококваліфікованих фахівців і додатковим медикаментозному забезпеченням за відносно невисоку унаслідок контрольованої цінової конкуренції страховиків, плату. Завдяки Губернської програмою Кемеровській області в ДМС активно залучаються підприємства малого і середнього бізнесу, які раніше цими страховими послугами не користувалися.

Перший досвід реалізації додаткових до ОМС програм ДМС показав можливість синергії цих форм страхування, що забезпечують зниження вартості ДМС і розширення продажів. При цьому ринок ДМС отримує нові перспективи за рахунок збільшення застрахованих і заміни прямих платежів за медичну допомогу на більш цивілізовані та економні страхові внески за сервісним програмами ДМС.

З'являється можливість створення нових простих (коробкових) програм ДМС з високою сервісної складової, що не вимагають спеціального андеррайтингу, і ризикових програм, що передбачають медичну допомогу по ДМС у випадках виникнення відносно рідкісних, але складних і дорогих в лікуванні захворювань. Продуктові інновації стануть істотним стимулом зростання попиту на ДМС і збільшення числа застрахованих осіб за програмами ДМС. Синергія ОМС і ДМС сприятиме зростанню якості медичного обслуговування та зниження корупційної складової в системі охорони здоров'я.