Повна версія

Головна arrow Страхова справа arrow Соціальне страхування. Здоров'я, пенсії, професійні ризики

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Структура та правові основи сучасної системи медичного страхування в Росії

Згідно ст. 41 Конституції РФ кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога в державних і муніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень. У Російській Федерації фінансуються федеральні програми охорони та зміцнення здоров'я населення, приймаються заходи щодо розвитку державної, муніципальної, приватної систем охорони здоров'я, заохочується діяльність, що сприяє зміцненню здоров'я людини, розвитку фізичної культури і спорту, екологічному і санітарно-епідеміологічному благополуччю.

Важливу роль у фінансовому забезпеченні цих прав грає медичне страхування.

Відповідно до принципів класифікації, застосовуваними в страхуванні, медичне страхування відноситься до ризикових видах галузі особистого страхування, а з точки зору співвідношення страхової суми і страхової вартості - до страхування суми. Згідно ст. 970 ГК РФ правила, передбачені гол. 48 кодексу, застосовуються до відносин з медичного страхування остільки, оскільки законами про ці види страхування не встановлено інше.

Думка фахівця

Система медичного страхування - це механізм контролю за витратами при наданні медичної допомоги. Коли ми говоримо, що в країні є обов'язкове медичне страхування, то це означає, що є якийсь обсяг медичних послуг (і відповідно витрат на них), який держава гарантує своєму громадянину при погіршення його здоров'я.

Д. Ю. Кузнєцов,

президент Міжрегіонального союзу

медичних страховиків

Довідка

Міжрегіональний союз медичних страховиків (МСМС) є єдиною професійною організацією, що представляє інтереси страхових медичних організацій усіх регіонів Росії, зареєстрований в січні 2003 р У МСМС входить близько 50 медичних страховиків. Члени МСМС мають можливість безпосередньо брати участь у діяльності Союзу в рамках Комітетів МСМС, створених в 2011 р З метою розширення представництва МСМС в суб'єктах РФ на території РФ діють повноважні Представники МСМС, наділені певними правами в рамках довіреності Президента Союзу.

Медичне страхування проводиться в Росії в двох формах - обов'язкове медичне страхування (ОМС) та добровільне медичне страхування (ДМС). ОМС регулюється Законом про медичне страхування.

Важливо!

ОМС є соціальним страхуванням, і на нього поширюються норми Закону про основи обов'язкового соціального страхування. Зазначений закон встановлює наступні принципи обов'язкового соціального страхування:

  • - Стійкість фінансової системи обов'язкового соціального страхування, забезпечувана на основі еквівалентності страхового забезпечення засобам обов'язкового соціального страхування;
  • - Загальний обов'язковий характер соціального страхування, доступність для застрахованих осіб реалізації своїх соціальних гарантій;
  • - Державна гарантія дотримання прав застрахованих осіб на захист від соціальних страхових ризиків і виконання зобов'язань по обов'язковому соціальному страхуванню незалежно від фінансового стану страховика;
  • - Державне регулювання системи обов'язкового соціального страхування;
  • - Паритетність участі представників суб'єктів обов'язкового соціального страхування в органах управління системи обов'язкового соціального страхування;
  • - Обов'язковість сплати страхувальниками страхових внесків;
  • - Відповідальність за цільове використання коштів обов'язкового соціального страхування;
  • - Забезпечення нагляду і громадського контролю;
  • - Автономність фінансової системи обов'язкового соціального страхування.

Посередницька діяльність у системі обов'язкового соціального страхування не допускається.

До повноважень Російської Федерації у сфері ОМС відносяться:

  • 1) розробка та реалізація державної політики у сфері ОМС;
  • 2) організація ОМС на території Російської Федерації;
  • 3) встановлення кола осіб, які підлягають ОМС;
  • 4) встановлення тарифів страхових внесків на ОМС та порядку справляння страхових внесків на ОМС;
  • 5) затвердження базової програми ОМС і єдиних вимог до територіальних програмам ОМС;
  • 6) встановлення порядку розподілу, надання та витрачання субвенцій з бюджету Федерального фонду ОМС бюджетам територіальних фондів ОМС;
  • 7) встановлення відповідальності суб'єктів ОМС та учасників ОМС за порушення законодавства про ОМС;
  • 8) організація управління коштами ОМС;
  • 9) визначення загальних принципів організації інформаційних систем та інформаційної взаємодії у сфері ОМС, ведення персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб і персоніфікованого обліку відомостей про медичної допомоги, наданої застрахованим липам;
  • 10) встановлення системи захисту прав застрахованих осіб у сфері ОМС.

Закон про медичне страхування уточнив принципи ОМС.

Нормативні документи

Федеральний закон від 29.11.2010 № 326-Φ3

"Про обов'язкове медичне страхування
в Російській Федерації"

Стаття 4. Основні принципи здійснення обов'язкового медичного страхування

Основними принципами здійснення обов'язкового медичного страхування є:

  • 1) забезпечення за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування гарантій безкоштовного надання застрахованій особі медичної допомоги при настанні страхового випадку в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування і базової програми обов'язкового медичного страхування;
  • 2) стійкість фінансової системи обов'язкового медичного страхування, забезпечувана на основі еквівалентності

страхового забезпечення засобам обов'язкового медичного страхування;

  • 3) обов'язковість сплати страхувальниками страхових внесків на обов'язкове медичне страхування в розмірах, встановлених федеральними законами;
  • 4) державна гарантія дотримання прав застрахованих осіб на виконання зобов'язань по обов'язковому медичному страхуванню в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування незалежно від фінансового стану страховика;
  • 5) створення умов для забезпечення доступності та якості медичної допомоги, що надається в рамках програм обов'язкового медичного страхування;
  • 6) паритетність представництва суб'єктів обов'язкового медичного страхування та учасників обов'язкового медичного страхування в органах управління обов'язкового медичного страхування.

Свої повноваження в сфері ОМС Російська Федерація реалізує через Уряд і передає частину своїх повноважень федеральному органу виконавчої влади (МОЗ), Федеральному фонду ОМС та органам державної влади суб'єктів РФ.

Суб'єктами ОМС є:

  • 1) застраховані особи;
  • 2) страхувальники;
  • 3) Федеральний фонд.

Учасниками ОМС є:

  • 1) територіальні фонди;
  • 2) страхові медичні організації;
  • 3) медичні організації.

Згідно ст. 6 Закону про основи обов'язкового соціального страхування страховиками з обов'язкового соціального страхування можуть бути комерційні або некомерційні організації, створювані відповідно до федеральних законів про конкретні види обов'язкового соціального страхування для забезпечення прав застрахованих осіб по обов'язковому соціальному страхуванню при настанні страхових випадків.

Ці норми увійшли до Закону про медичне страхування, який призначив Федеральний фонд ОМС страховиком в системі ОМС.

Поряд з Федеральним фондом в системі ОМС діють некомерційні організації - територіальні фонди, створювані суб'єктами РФ для реалізації державної політики у сфері ОМС на своїй території.

Федеральний фонд ОМС здійснює такі права і обов'язки щодо здійснення повноважень, переданих їй Російською Федерацією відповідно до ч. 1 ст. 6 Закону про медичне страхування:

  • 1) видає нормативні правові акти і методичні вказівки по здійсненню територіальними фондами переданих повноважень;
  • 2) надає субвенції з бюджету Федерального фонду бюджетам територіальних фондів для фінансового забезпечення здійснення своїх повноважень;
  • 3) здійснює контроль за сплатою страхових внесків на ОМС непрацюючого населення, у тому числі проводить перевірку діяльності територіальних фондів по виконанню функцій адміністратора доходів бюджету Федерального фонду, що надходять від сплати страхових внесків на ОМС непрацюючого населення, вправі нараховувати та стягувати зі страхувальників для непрацюючих громадян недоїмку за вказаними страхових внесках, пені та штрафи;
  • 4) встановлює форми звітності у сфері ОМС та порядок її ведення;
  • 5) встановлює порядок здійснення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги по ОМС застрахованим особам, а також - контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги;
  • 6) здійснює в установленому ним порядку контроль за дотриманням законодавства про ОМС і за використанням коштів ОМС, у тому числі проводить перевірки і ревізії;
  • 7) здійснює контроль за функціонуванням інформаційних систем і порядком інформаційної взаємодії у сфері ОМС;
  • 8) погоджує структуру територіальних фондів, призначення на посаду та звільнення з посади керівників територіальних фондів, а також нормативи витрат на забезпечення виконання територіальними фондами своїх функцій.

Федеральний фонд ОМС делегує страхової медичної організації частину своїх повноважень (оформлення та видачу поліса ОМС, ведення обліку застрахованих та обробка їх персональних даних, отримання цільових коштів для оплати медичної допомоги застрахованим в медичних організаціях, експертизу медичної допомоги, інформування застрахованих і захист їх прав на гарантовану медичну допомогу в ОМС) за договором про фінансове забезпечення ОМС.

Страхова медична організація (СМО), що здійснює діяльність у сфері ОМС, - страхова організація, що має ліцензію, видану в установленому законодавством РФ порядку. Ліцензування діяльності страхових медичних організацій у сфері ОМС проводиться ЦБ РФ (до вересня 2013 - Федеральною службою з фінансових ринків). Особливості ліцензування діяльності СМО визначаються Урядом РФ. СМО здійснює окремі повноваження страховика відповідно до Закону про медичне страхування та договором про фінансове забезпечення ОМС, укладеним між територіальним фондом і СМО.

СМО не вправі здійснювати іншу, за винятком діяльності з обов'язкового і добровільного медичного страхування, діяльність.

У залученні комерційних страхових організацій полягає важлива відмінність ОМС від інших видів обов'язкового соціального страхування. Але в системі ОМС ці страхові організації не є страховиками, не формують страхові резерви і діють на підставі договору про фінансове забезпечення ОМС, укладеного з територіальним фондом і договору на надання і оплату медичної допомоги по ОМС, укладеного з медичною організацією.

Іншою важливою відмінністю ОМС є поділ повноважень між Російською Федерацією та її суб'єктами відповідно до ст. 72 Конституції РФ, що передбачає спільне ведення і координацію питань охорони здоров'я; захист сім'ї, материнства, батьківства і дитинства; соціальний захист, включаючи соціальне забезпечення.

Важливо!

І, нарешті, ОМС є єдиним видом обов'язкового соціального страхування, що охоплює всіх без винятку громадян РФ.

У Законі про медичне страхування визначені наступні основні поняття:

  • 1) обов'язкове медичне страхування (ОМС) - вид обов'язкового соціального страхування, що представляє собою систему створюваних державою правових, економічних та організаційних заходів, спрямованих на забезпечення при настанні страхового випадку гарантій безкоштовного надання застрахованій особі медичної допомоги за рахунок коштів ОМС в межах територіальної програми ОМС і у встановлених цим Законом випадках в межах базової програми ОМС;
  • 2) об'єкт ОМС - страховий ризик, пов'язаний з виникненням страхового випадку;
  • 3) страховий ризик - певна подія, при настанні якого виникає необхідність здійснення витрат на оплату наданої застрахованій особі медичної допомоги;
  • 4) страховий випадок - вчинилося подія (захворювання, травма, інший стан здоров'я застрахованої особи, профілактичні заходи), при настанні якого застрахованій особі надається страхове забезпечення по ОМС;
  • 5) страхове забезпечення по ОМС - виконання зобов'язань з надання застрахованій особі необхідної медичної допомоги при настанні страхового випадку і по її оплаті медичної організації;
  • 6) страхові внески на ОМС - обов'язкові платежі, які сплачуються страхувальниками, володіють знеособленим характером і цільовим призначенням яких є забезпечення прав застрахованої особи на отримання страхового забезпечення;
  • 7) застрахована особа - фізична особа, на яку поширюється ОМС відповідно до цього Федеральним законом.

Слід зазначити істотну відмінність формулювання об'єкта ОМС як страхового ризику, пов'язаного з виникненням страхового випадку від формулювання об'єкта страхування у Законі про організацію страхової справи, згідно з яким страхування - відносини по захисту інтересів фізичних та юридичних осіб, Російської Федерації, суб'єктів РФ і муніципальних утворень при настанні певних страхових випадків за рахунок грошових фондів, що формуються страховиками із сплачених страхових премій (страхових внесків), а також за рахунок інших коштів страховиків, кілька знижує, на наш погляд, захисну функцію ОМС.

Формулювання об'єкта ОМС через ланцюжок об'єкт страхування - страховий ризик - страховий випадок обмежує попереджувальну функцію цього виду страхування. Включення в перелік страхових випадків і, слідуючи логіці Закону про медичне страхування, в перелік ризиків профілактичних заходів, представляється методологічно некоректним, оскільки ці заходи за своєю природою не можуть бути передбачуваними (і випадковими), але повинні проводитися свідомо і цілеспрямовано для зниження страхового ризику. Прийнятий у англомовних країнах термін "страхування здоров'я" (health insurance) представляється більш змістовним для аналізу ризиків.

Базова програма ОМС - складова частина програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги, що визначає права застрахованих осіб на безкоштовне надання їм за рахунок коштів ОМС на всій території РФ медичної допомоги і що встановлює єдині вимоги до територіальним програмам ОМС. У суб'єктах РФ розробляються територіальні програми державних гарантій, що включають територіальні програми ОМС.

Загальні вимоги до змісту програм державних гарантій встановлені ст. 80, 81 Закону про основи охорони здоров'я громадян, що регулює відносини, що виникають у сфері охорони здоров'я громадян, і, зокрема, визначального:

  • 1) правові, організаційні та економічні засади охорони здоров'я громадян;
  • 2) права та обов'язки людини і громадянина, окремих груп населення у сфері охорони здоров'я, гарантії реалізації цих прав;
  • 3) повноваження і відповідальність органів державної влади РФ, органів державної влади суб'єктів РФ і органів місцевого самоврядування у сфері охорони здоров'я;
  • 4) права та обов'язки медичних організацій, інших організацій, індивідуальних підприємців при здійсненні діяльності у сфері охорони здоров'я;
  • 5) права та обов'язки медичних працівників та фармацевтичних працівників.

Законом встановлюються основні засади охорони здоров'я:

  • - Дотримання прав громадян у сфері охорони здоров'я і забезпечення пов'язаних з цими правами державних гарантій;
  • - Пріоритет інтересів пацієнта при наданні медичної допомоги;
  • - Пріоритет охорони здоров'я дітей;
  • - Соціальна захищеність громадян у випадку втрати здоров'я;
  • - Відповідальність органів державної влади та органів місцевого самоврядування, посадових осіб організацій за забезпечення прав громадян у сфері охорони здоров'я;
  • - Доступність і якість медичної допомоги;
  • - Неприпустимість відмови в наданні медичної допомоги;
  • - Пріоритет профілактики у сфері охорони здоров'я;
  • - Дотримання лікарської таємниці.

Важливо!

Зазначений закон закріплює права громадян на вибір медичної організації в рамках отримання первинної медико-санітарної допомоги за програмами державних гарантій, у тому числі за територіально-дільничним принципом, не частіше ніж один раз на рік (за винятком випадків зміни місця проживання або місця перебування громадянина) .

У вибраній медичної організації громадянин здійснює вибір не частіше ніж один раз на рік (за винятком випадків заміни медичної організації) лікаря-терапевта, лікаря-терапевта дільничного, лікаря-педіатра, лікаря-педіатра дільничного, лікаря загальної практики (сімейного лікаря) або фельдшера шляхом подачі заяви особисто або через свого представника на ім'я керівника медичної організації.

Закон про основи охорони здоров'я громадян у ст. 27 вперше визначив обов'язки громадян у сфері охорони здоров'я.

  • 1. Громадяни зобов'язані дбати про збереження свого здоров'я.
  • 2. Громадяни у випадках, передбачених законодавством РФ, зобов'язані проходити медичні огляди, а громадяни, які страждають захворюваннями, що представляють небезпеку для оточуючих, у випадках, передбачених законодавством РФ, зобов'язані проходити медичне обстеження та лікування, а також займатися профілактикою цих захворювань.
  • 3. Громадяни, які перебувають на лікуванні, зобов'язані дотримуватися режиму лікування, у тому числі певний на період їх тимчасової непрацездатності, і правила поведінки пацієнта в медичних організаціях.

Важливо!

Зміст базової програми ОМС визначено ст. 35 Закону про медичне страхування. В рамках базової програми ОМС виявляються первинна медико-санітарна допомога, включаючи профілактичну допомогу, швидка медична допомога (за винятком спеціалізованої (санітарно-авіаційної) швидкої медичної допомоги), спеціалізована медична допомога в таких випадках:

  • 1) інфекційні та паразитарні хвороби, за винятком захворювань, що передаються статевим шляхом, туберкульозу, ВІЛ-інфекції та синдрому набутого імунодефіциту;
  • 2) новоутворення;
  • 3) хвороби ендокринної системи;
  • 4) розлади харчування та порушення обміну речовин;
  • 5) хвороби нервової системи;
  • 6) хвороби крові, кровотворних органів;
  • 7) окремі порушення з залученням імунного механізму;
  • 8) хвороби ока та його придаткового апарату;
  • 9) хвороби вуха та соскоподібного відростка;
  • 10) хвороби системи кровообігу;
  • 11) хвороби органів дихання;
  • 12) хвороби органів травлення;
  • 13) хвороби сечостатевої системи;
  • 14) хвороби шкіри та підшкірної клітковини;
  • 15) хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини;
  • 16) травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин;
  • 17) вроджені аномалії (вади розвитку);
  • 18) деформації та хромосомні порушення;
  • 19) вагітність, пологи, післяпологовий період і аборти;
  • 20) окремі стани, що виникають у дітей в перинатальний період.

Структура тарифу на оплату медичної допомоги включає в себе витрати на заробітну плату, нарахування на оплату праці, інші виплати, придбання лікарських засобів, витратних матеріалів, продуктів харчування, м'якого інвентарю, медичного інструментарію, реактивів і хімікатів, інших матеріальних запасів, витрати на оплату вартості лабораторних та інструментальних досліджень, що проводяться в інших установах (при відсутності в медичній організації лабораторії та діагностичного обладнання), організації харчування (при відсутності організованого харчування в медичній організації), витрати на оплату послуг зв'язку, транспортних послуг, комунальних послуг, робіт і послуг за змістом майна, витрати на орендну плату за користування майном, оплату програмного забезпечення та інших послуг, соціальне забезпечення працівників медичних організацій, встановлене законодавством РФ, інші витрати, витрати на придбання основних засобів (обладнання, виробничий і господарський інвентар) вартістю до 100 тис. руб. за одиницю .

Уряд РФ має право при затвердженні базової програми ОМС встановлювати додатковий перелік захворювань і станів, що включаються в базову програму ЗМС як випадків надання медичної допомоги, і додаткові елементи структури тарифу на оплату медичної допомоги до встановленим цим законом.

Базова програма ЗМС встановлює вимоги до територіальним програмам ОМС. Територіальна програма ОМС включає в себе види й умови надання медичної допомоги (включаючи перелік видів високотехнологічної медичної допомоги, який містить у тому числі методи лікування), перелік страхових випадків, встановлені базовою програмою ОМС, і визначає з урахуванням структури захворюваності в суб'єкті РФ значення нормативів обсягів надання медичної допомоги в розрахунку на одну застраховану особу, нормативів фінансових витрат на одиницю обсягу надання медичної допомоги в розрахунку на одну застраховану особу і нормативу фінансового забезпечення територіальної програми ОМС в розрахунку на одну застраховану особу. Зазначені вище значення нормативів фінансових витрат на одиницю обсягу надання медичної допомоги в розрахунку на одну застраховану особу встановлюються також за переліком видів високотехнологічної медичної допомоги, який містить у тому числі методи лікування.

Норматив фінансового забезпечення територіальної програми ОМС може перевищувати встановлений базовою програмою ОМС норматив фінансового забезпечення базової програми ОМС у разі встановлення додаткового обсягу страхового забезпечення за страховими випадками, встановленим базовою програмою ОМС, а також у разі встановлення переліку страхових випадків, видів та умов надання медичної допомоги в додаток до встановленим базовою програмою ОМС, але за умови його фінансування за рахунок платежів суб'єкта РФ до територіального фонду ОМС.

У програму державних гарантій на 2013 р і на плановий період 2014-2015 рр., Затвердженої постановою Уряду РФ від 22.10.2012 № 1074, додатково включено фінансове забезпечення заходів по диспансеризації окремих категорій громадян, застосуванню допоміжних репродуктивних технологій (екстракорпорального запліднення), включаючи лікарське забезпечення відповідно до законодавства РФ, а також медичної реабілітації, здійснюваної в медичних організаціях. При цьому істотно змінені структура і значення нормативів надання медичної допомоги (табл. 2.3).

У Програмі державних гарантій на 2013-2015 рр. змінені, в порівнянні з програмами минулих років, структура і значення нормативів надання медичної допомоги та вперше введено поняття "звернення". У листі МОЗ Росії від 25.12.2012 № 11-9 / 10 / 2-5718 "Про формування та економічному обґрунтуванні територіальної програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги на 2013 рік і на плановий період 2014 і 2015 років" зазначено, що звернення по приводу захворювання - це закінчений случай лікування при кратності звернення не менше двох амбулаторних відвідувань з приводу одного захворювання. Для розробки територіальних програм ОМС на 2013-2015 рр. рекомендовано включати в одне амбулаторне звернення від 2,6 до 3,2 відвідувань.

Програма державних гарантій на 2013-2015 рр. помітно відрізняється від програми державних гарантій на 2012 р структурою, обсягами та вартістю медичної допомоги (табл. 2.4). Зіставлення нормативів з табл. 2.3 та 2.4 показує, що в 2013-2015 рр. відбувається помітне скорочення значень подушним нормативів споживання гарантованої медичної допомоги (за рахунок розвитку профілактики захворювань) при помітному збільшенні їх фінансування.

Таблиця 2.3

Нормативи обсягу медичної допомоги та нормативи фінансових витрат за Програмою державних гарантій на 2013-2015 рр.

Вид медичної допомоги

Нормативи за програмою державних гарантій

Нормативи за базовою програмою ОМС

Норматив

Вартість одиниці, грн.

Норматив

Вартість одиниці, грн.

Швидка медична допомога поза медичної організації, включаючи медичну евакуацію

0,318 виклику

1435,6-582,8 *

0,318 виклику

1435,6-582,8

Амбулаторна медична допомога

Профілактична

2,44-2,7 ** відвідувань

271-448,9 ***

2,04-2,3 відвідувань

266,3-348,4

Захворювання

24-2,2 звернень

771,8-1256,9

1,9-2,0 звернень

772,3-1010,3

Невідкладна

-

-

0,36-0,60 відвідувань

340,9-445,9

Медична допомога в умовах денних стаціонарів

0,63-0,71 пацієнтів-дня

508,3-610,5

0,52-0,59 пацієнтів-дня

570-620

Стаціонарна медична допомога

Лікування

2,558-2,35 ліжко-дня

1380,6-1,894

1,74-1,59 ліжко-дня

1167,0

Паліативна меддопомогу

0,077-0,112 ліжко-дня

537,1-2137

У програму ОМС не входить

* Діапазон очікуваного зниження вартості виклику швидкої допомоги.

** Тут і далі - діапазони змін середнього подушного обсягу медичної допомоги.

*** Тут і далі - діапазони збільшення вартості одиниці медичної допомоги.

Таблиця 2.4

Нормативи обсягу медичної допомоги та нормативи фінансових витрат базових програм ОМС на 2012 і 2013 рр.

Вид медичної допомоги

2013

2012

Норматив

Вартість одиниці, грн.

Норматив

Вартість одиниці, грн.

Швидка допомога поза медичної організації, включаючи евакуацію, виклик

0,318

1435,6

0,318

1710,1 (бюджет) *

Амбулаторна допомога, відвідування

Профілактична

2,04

266,3

8,962

169,5

Захворювання

1,9 (звернення)

772,3

Невідкладна

0,36

340,9

Медична допомога в умовах денних стаціонарів, пацієнтів-день

0,52

570,0

0,49

470,5

Стаціонарна допомога, ліжко-день

Лікування

1,74

1756,2

1,894

1167,0

Паліативна меддопомогу

0,077

537,1 (бюджет) **

* До 2013 р швидка медична допомога не входила в програму ОМС.

** Паліативна допомога не входить в програму ОМС.

Середні подушного нормативи фінансування, передбачені програмами (без урахування витрат федерального бюджету) за рахунок коштів ОМС, складають 5942,5 руб. в 2013 р і 4102,9 руб. в 2012 р Загальні витрати на реалізацію базових програм в бюджетах Федерального фонду ОМС співставні - 1060000000000 руб. в 2013 р і 0920000000000 руб. в 2012 р У 2014-2015 рр. планується подальше зниження нормативів стаціонарної медичної допомоги при незначному зростанні амбулаторної допомоги і подушним нормативів фінансування.

Зіставлення наведених вище даних показує, що з 2013 р передбачається помітне збільшення оплати праці медиків за одиницю наданої медичної допомоги при зниженні нормативів її надання застрахованим особам. Це може призвести до обмеження гарантованої медичної допомоги в міру вичерпання передбачених програмою ОМС нормативів і необхідності оплати медичної допомоги за рахунок застрахованих громадян при зверненні за нею надалі.

Правовідносини суб'єктів та учасників ОМС регулюються Правилами обов'язкового медичного страхування, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 28.02.2011 № 158н. Правила встановлюють:

  • 1) порядок подання заяви про вибір (заміні) СМО застрахованою особою;
  • 2) єдині вимоги до полісу ОМС;
  • 3) порядок видачі поліса або тимчасового свідоцтва застрахованій особі;
  • 4) порядок ведення реєстру СМО, що здійснюють діяльність у сфері ОМС;
  • 5) порядок ведення реєстру медичних організацій, що здійснюють діяльність у сфері ОМС;
  • 6) порядок направлення територіальним фондом ОМС відомостей про прийняте рішення про оплату витрат на лікування застрахованої особи безпосередньо після події важкого нещасного випадку на виробництві;
  • 7) порядок оплати медичної допомоги по ОМС;
  • 8) порядок здійснення розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам за межами суб'єкта РФ, на території якого видано поліс ОМС;
  • 9) порядок затвердження для СМО диференційованих подушним нормативів фінансового забезпечення ОМС;
  • 10) методику розрахунку тарифів на оплату медичної допомоги по ОМС;
  • 11) порядок надання видів медичної допомоги, встановлених базовою програмою ОМС, застрахованим особам за рахунок коштів ОМС в медичних організаціях, створених відповідно до законодавства РФ і знаходяться за межами території РФ;
  • 12) вимоги до розміщення СМО інформації;
  • 13) порядок укладення та виконання договорів територіальних фондів ОМС зі СМО;
  • 14) положення про діяльність Комісії з розробки територіальної програми ОМС згідно з додатком № 1 Правил;
  • 15) порядок інформаційного супроводу застрахованих осіб при організації надання їм медичної допомоги СМО.

Закон про основи охорони здоров'я громадян у ст. 82 встановив, що джерелами фінансового забезпечення у сфері охорони здоров'я є кошти федерального бюджету, бюджетів суб'єктів РФ, місцевих бюджетів, кошти ОМС, кошти організацій і громадян, кошти, що надійшли від фізичних та юридичних осіб, у тому числі добровільні пожертвування, і інші не заборонені законодавством РФ джерела.

У ст. 84 вищеназваного Закону визначено умови надання платних медичних послуг, при цьому ДМС віднесено до платних послуг, а право надання платних медичних послуг надано і медичним організаціям, які беруть участь у реалізації програм державних гарантій, у тому числі державним і муніципальним медичним організаціям, але на певних умовах. Ці умови конкретизовані в Правилах надання медичними організаціями платних медичних послуг, затверджених постановою Уряду РФ від 04.10.2012 № 1006.

Згідно з цією постановою медичні організації, що беруть участь у реалізації програм державних гарантій, мають право надавати платні медичні послуги:

  • а) на інших умовах, ніж передбачено програмою, територіальними програмами і (або) цільовими програмами, за бажанням споживача (замовника), включаючи в тому числі:
    • - Встановлення індивідуального поста медичного спостереження при лікуванні в умовах стаціонару;
    • - Застосування лікарських препаратів, що не входять до переліку життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів, якщо їх призначення та застосування не обумовлено життєвими показаннями або заміною через індивідуальної непереносимості лікарських препаратів, що входять до зазначеного переліку, а також застосування медичних виробів, лікувального харчування, в тому числі спеціалізованих продуктів лікувального харчування, не передбачених стандартами медичної допомоги;
  • б) при наданні медичних послуг анонімно, за винятком випадків, передбачених законодавством РФ;
  • в) громадянам іноземних держав, особам без громадянства, за винятком осіб, застрахованих по ОМС, і громадянам Російської Федерації, які не проживають постійно на її території і не є застрахованими по ОМС, якщо інше не передбачено міжнародними договорами РФ;
  • г) при самостійному зверненні за отриманням медичних послуг, за винятком випадків і порядку, передбачених ст. 21 Закону про основи охорони здоров'я громадян (медична допомога за програмою державних гарантій), і випадків надання швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої, медичної допомоги та медичної допомоги, наданої в невідкладної або екстреної формі.

Однак з урахуванням заяв Міністра охорони здоров'я РФ В. Скворцової про плановане поділі безкоштовних (для населення) і платних медичних послуг і заборону державним і муніципальним медичним організаціям надавати платні медичні послуги, можна очікувати значних змін в умовах надання цих послуг.

Важливу роль у медичному страхуванні, як і у всіх видах страхування, грає Закон про персональні дані, покликаний забезпечити захист прав і свобод людини і громадянина при обробці його персональних даних, у тому числі захисту прав на недоторканність приватного життя, особисту і сімейну таємницю.

Забезпечення конфіденційності персональних даних не потрібно:

  • а) у разі знеособлення персональних даних;
  • б) щодо загальнодоступних персональних даних.

Обробка персональних даних у системі медичного страхування може здійснюватися оператором лити за згодою суб'єктів персональних даних, за винятком таких випадків:

  • 1) обробка персональних даних здійснюється на підставі федерального закону, що встановлює її мета, умови отримання персональних даних та коло суб'єктів, персональні дані яких підлягають обробці, а також визначального повноваження оператора;
  • 2) обробка персональних даних необхідна у зв'язку з реалізацією міжнародних договорів РФ про реадмісію (згода держави на прийом назад на свою територію своїх громадян, (а також в деяких випадках іноземців, перш перебували або проживали в цій державі), які підлягають депортації з іншої держави );
  • 3) обробка персональних даних здійснюється з метою виконання договору, однією із сторін якого є суб'єкт персональних даних;
  • 4) обробка персональних даних здійснюється для статистичних чи інших наукових цілей за умови обов'язкового знеособлення персональних даних;
  • 5) обробка персональних даних необхідна для захисту життя, здоров'я або інших життєво важливих інтересів суб'єкта персональних даних, якщо отримання згоди суб'єкта персональних даних неможливо.

Суб'єкт персональних даних приймає рішення про надання своїх персональних даних і дає згоду на їх обробку своєї волею і у своєму інтересі, за винятком випадків, передбачених ч. 2 ст. 10 Закону про персональні дані. Згода на обробку персональних даних може бути відкликана суб'єктом персональних даних. Аналізованим Законом та іншими федеральними законами передбачаються випадки обов'язкового надання суб'єктом персональних даних своїх персональних даних з метою захисту основ конституційного ладу, моральності, здоров'я, прав і законних інтересів інших осіб, забезпечення оборони країни і безпеки держави.

Згідно ст. 10 Закону про персональні дані обробка персональних даних, що стосуються здоров'я, не допускається без письмової згоди суб'єкта персональних даних за винятком випадків, коли персональні дані відносяться до стану здоров'я суб'єкта персональних даних та їх обробка необхідна для захисту його життя, здоров'я або інших життєво важливих інтересів або життя, здоров'я або інших життєво важливих інтересів інших осіб, і отримання згоди суб'єкта персональних даних неможливо.

До прийняття Закону про медичне страхування все медичне страхування регулювалося Законом РФ від 28.06.1991 № 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації". Даний закон визначав ДМС як доповнення до ОМС.

При цьому на медичне страхування, у тому числі обов'язкове, поширюються норми Закону про організацію страхової справи в частині ліцензування страхової діяльності, вимог до звітності, мінімального розміру статутного капіталу і керівництву страхової організації. Крім того, на медичне страхування поширюються норми гл. 48 ГК РФ остільки, оскільки не суперечать Закону про медичне страхування.

Після прийняття Закону про медичне страхування ДМС фактично опинилося поза правовим полем, і страхове спільнота виступає за прийняття спеціального федерального закону, що регулює цей вид страхування.

Зрештою зазначені проблеми були зняті при внесенні в нову редакцію від 28.12.2013 № 234-Φ3 Закону про організацію страхової справи визначення об'єкта медичного страхування: "Об'єктами медичного страхування можуть бути майнові інтереси, пов'язані з оплатою організації та надання медичної та лікарської допомоги ( медичних послуг) та інших послуг внаслідок розладу здоров'я фізичної особи або стану фізичної особи, що вимагають організації та надання таких послуг, а також проведення профілактичних заходів, що знижують ступінь небезпечних для життя чи здоров'я фізичної особи загроз і (або) усувають їх (медичне страхування) " .

 
<<   ЗМІСТ   >>