Повна версія

Головна arrow Страхова справа arrow Соціальне страхування. Здоров'я, пенсії, професійні ризики

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Медичне страхування

У результаті вивчення глави студент буде:

  • знати історію розвитку, основні поняття, структуру та правові основи системи медичного страхування, роль медичного страхування у фінансуванні охорони здоров'я;
  • вміти формулювати мету, завдання та умови обов'язкового і добровільного медичного страхування;
  • володіти методами складання програм добровільного медичного страхування.

Ключові терміни: медична допомога, медичне забезпечення, суспільна охорона здоров'я, соціальне піклування, медичне та медико-соціальне страхування, обов'язкове і добровільне медичне страхування, програма державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги, програми обов'язкового і добровільного медичного страхування, доступність медичної допомоги, страховий тариф .

Історичний огляд розвитку медичного страхування в Росії

Розвиток медичного страхування, як одного із способів фінансування медичної допомоги, невіддільне від розвитку охорони здоров'я. Можна виділити кілька етапів розвитку суспільної медичної допомоги (охорони здоров'я), тобто організації надання медичної допомоги всьому або значної частини населення країни та відповідного цим етапам становлення і розвитку медичного страхування в Росії. На першому етапі громадська медична допомога надавалася у формі благодійності та соціального піклування хворих. Страхові механізми фінансування громадської медичної допомоги на цьому етапі не використовувалися. Засоби для надання допомоги виділялися багатими людьми, церквою, а згодом - і державою.

Другий етап розвитку суспільної медичної допомоги пов'язаний з скасуванням кріпацтва і розвитком земського самоврядування. На цьому етапі для фінансування медичної допомоги застосовуються принципи взаємного страхування.

Третій етап розвитку суспільної охорони здоров'я в останній третині XIX ст. в Росії пов'язаний з виникненням і розвитком, як і в більшості розвинених європейських країн, обов'язкового медико-соціального страхування, спочатку - у формі взаємного страхування.

Медико-соціальне страхування - форма громадської організації та фінансування надання медичної допомоги для частини або всього суспільства.

Перші державні законодавчі акти вводили елементи обов'язкового медико-соціального страхування в Росії для працівників гірничодобувної промисловості і залізничного транспорту, де спостерігалися найбільш небезпечні умови праці. 6 березня 1861 був прийнятий Закон "Про обов'язкове установі допоміжних товариств на казенних гірських заводах". Зазначений закон рекомендував пристрій при товариствах лікарняних кас для видачі посібників членам гірничозаводських товариств, а також одноразових вспомоществованія членам їх сімей. Управління такою касою здійснювалося радою, члени якого обиралися з числа членів каси, а голова призначався гірським начальником з числа інженерів чи чиновників. Членами товариства виступали всі працівники даного заводу. За рахунок одноразових урядових пожертвувань, обов'язкових відрахувань із заробітної плати (2-3%) робітників і рівних їм внесків заводоуправлінь (роботодавців) в лікарняних касах формувалися спеціальні страхові фонди, з яких виплачувалися допомоги по хвороби, пенсії інвалідам, вдовам і сиротам. Всього на казенних гірських заводах було засновано 14 таких товариств. На 1 січня 1886 в них значилося 6659 членів і складався капіталу 613612 руб ..

Поряд з земської медициною починає розвиватися фабрична медицина, яка є елементом обов'язкового медико-соціального страхування працюючого населення. У 1866 р був прийнятий закон, що зобов'язує власників для надання безкоштовної медичної допомоги працівникам створювати при великих фабриках і заводах, що мають 1000 і більше працівників, лікарні (лікарняні приміщення) з розрахунку 1 ліжко-місце на 100 працюючих і утримувати їх за свій рахунок.

Закон виконувався не повністю. Що відкрилися в 1870- 1880 рр. лікарні на великих заводах були малопотужними і не могли забезпечити надання медичної допомоги всім нужденним працівникам фабрики або заводу. Надана фабрично-заводським робітникам медична допомога була незадовільною і охоплювала лише 20-30% всіх промислових робітників. До 1907 медична допомога була організована лише на 38% всіх заводів і фабрик країни. Решта робітників, як і все інше населення, користувалися на загальних підставах міськими і земськими медичними установами, і з них стягувався лікарняний збір.

Введення в Росії медико-соціального страхування на основі лікарняних кас було підготовлено попереднім розвитком соціального взаємного страхування. Закон від 23 червня 1912 складався з чотирьох окремих законоположень, дія яких була взаємопов'язане:

  • 1. Закон і Положення про присутність у справах страхування робітників.
  • 2. Закон і Положення про Раду у справах страхування робітників.
  • 3. Закон і Положення про забезпечення робітників на випадок хвороби.
  • 4. Закон і Положення про страхування робітників від нещасних випадків.

Закони вступили в дію з 1 січня 1913 і послужили підставою для введення в дію двох видів обов'язкового страхування: на випадок хвороби та від нещасних випадків на виробництві. Обов'язковість страхування при цьому поширювалася на широке коло промислових підприємств, які мали машини і двигуни, з числом робітників і службовців не менше 20 чол .; а також на промислові підприємства, які не мали машин і двигунів, - з числом робітників і службовців не менше 30 чол. Не підлягали обов'язковому страхуванню на основі вищеперелічених законів будівельні, сільськогосподарські робітники, торговельні службовці, ремісники і прислуга.

Страхування на випадок хвороби передбачалося здійснювати через лікарняні (страхові) каси. Спочатку каси створювалися тільки:

  • а) для видачі допомог своїм учасникам у зв'язку з їх хворобою;
  • б) допомог на поховання у разі смерті члена каси;
  • в) посібників члену каси в разі отримання травми, але тільки на час лікування і до з'ясування результату пошкодження;
  • г) посібники породіллям.

Число членів окремої лікарняної каси не повинно було бути менше 200 чол. При меншій чисельності повинна була створюватися загальна (об'єднана) каса для кількох підприємств. Усі робітники і службовці підприємства (або кількох підприємств), при якому засновувалася каса, були зобов'язані стати її членами з дня відкриття каси. Надходили на роботу пізніше ставали членами каси з дня допущення їх до роботи.

Каси засновувалися на підставі Статуту, управлялися загальними зборами уповноважених, яке було директивним органом і вирішувало принципові питання. У число уповноважених входили особи, обрані робітниками-членами каси, а також представники власника підприємства, які незалежно від їх числа мали 2/3 голосів від числа голосів, що належать присутнім на зборах робітникам. Головував на зборах завжди сам власник підприємства, або його представник.

Загальні збори лікарняної каси обирало членів правління, ревізійну комісію, заслуховував і стверджувало річний звіт правління, обирало, розглядало скарги учасників каси на дії правління. Крім цього, закон надавав зборам повноваження за рішенням наступних важливих питань, які безпосередньо стосуються умов страхування:

  • - Встановлення точного розміру страхових виплат з нагоди хвороби члена каси та посібники породіллям;
  • - Надання права оплати лікування членам сім'ї учасника (члена) каси і встановлення максимальної суми, яку каса може витратити у кожному випадку;
  • - Затвердження в межах, встановлених законом, конкретного розміру страхових внесків, які повинні сплачувати члени каси і т.п.

Правління було виконавчим органом лікарняної каси. Воно складалося з представників робітників, які обиралися загальними зборами з числа осіб, присутніх на зборах, і представників роботодавця, призначених власником підприємства. Кількість обраних осіб завжди повинно було бути на 1 чол. більше, ніж число призначених ліц1. Правління обиралося на строк, встановлений Статутом каси. Голова правління та його заступники обиралися правлінням з осіб обраних до правління. Але в Статуті каси могло бути визначено, що головою правління є власник підприємства. У цьому випадку вибори голови не проводилися.

Фінансові кошти каси складалися з внесків працівників і роботодавців. Робочі платили від 1 до 2% заробітку (в дрібних касах допускалося 3%), роботодавець сплачував від 0,7 до 1,3% від суми заробітної плати працівників. Розмір внесків у кожній лікарняній касі встановлювався загальними зборами уповноважених. Відповідно до законодавства за час хвороби страхові внески з членів каси не утримувалися.

Чим вище був дохід працівника, тим більше був відсоток його обов'язкових внесків в лікарняну касу. Внески нараховувалися з заробітку не вище 5 руб. в день або 1500 руб. на рік. Суми страхових виплат обмежувалися максимальним розміром, обчисленим із заробітку в 1500 руб., Як би не був великий дійсний заробіток члена каси. Отже, тут застосовувався страховий принцип фінансових взаємовідносин між лікарняною касою і її членом: розмір страхової виплати був обмежений, але визначався відповідно до вносяться страховими внесками.

Каси мали й інші джерела фінансових коштів: доходи від майна каси, пожертвування, грошові стягнення, що накладалися правлінням, пені та інші випадкові надходження.

Відповідно до законодавства кошти каси поділялися на оборотний і запасний капітали. Поточні витрати каси вироблялися за рахунок оборотного капіталу, який формувався з регулярних внесків, приплативши і доходів з майна лікарняної каси, а також добровільних пожертвувань.

Запасний капітал виконував функцію резерву оборотних коштів і в разі їх нестачі прямував на поточні витрати. Його джерелами були суми внесків і приплативши у розмірі, передбаченому статутом каси. За законом цей розмір повинен був бути в межах від 5 до 10% суми надходжень в касу. Крім того, в запасний капітал перераховувався залишок коштів каси за результатами роботи за рік, і деякі інші надходження. Якщо розмір запасного капіталу досягав суми, що дорівнює сумі витрат каси за останні два роки, то відрахування до нього припинялися. Якщо ж його сума ставала нижче суми дворічних витрат, то відрахування мали відновитися. Закон також встановлював, що при досягненні запасним капіталом розміру дворічних витрат загальні збори каси могло зменшити розмір внесків учасників нижче нижньої межі, тобто нижче 1% від суми заробітку.

При нестачі коштів на поточні витрати правління лікарняною касою повинно було або збільшити внески, або скоротити витрати. Крім того, закон надавав кас право на отримання в певних обставинах позик і допомоги з державних коштів, для чого керівництво каси повинен був направити прохання міністру торгівлі і промисловості. Позики підлягали погашенню за рахунок коштів запасного капіталу.

Тимчасово вільні кошти лікарняних кас повинні були поміщатися в державні та гарантовані урядом цінні папери та цінні папери інших державних установ, а також у внески і на поточні рахунки державного банку або державної ощадної каси. Розміщення таких коштів на поточні рахунки приватних кредитних установ дозволялося тільки за вказівкою міністра промисловості і торгівлі, погодженим з Міністерством фінансів.

Каси виплачували посібники з нагоди хвороби, травм, пологів і настання смерті. Вони надавали також допомогу членам сімей застрахованих, але сума витрат на надання цієї допомоги не повинна була перевищувати 1/3 прибуткового бюджету каси.

Закон встановлював мінімальну і максимальну суму розміру допомоги і терміни його видачі. Конкретний розмір допомоги визначали самі лікарняні каси, які при цьому повинні були виходити зі своїх фінансових можливостей.

Принципи роботи лікарняної каси мали певну схожість з принципами відомчого взаємного страхування. Фінансова стійкість лікарняних кас певною мірою підтримувалася державою, оскільки вони мали право на отримання позик і допомоги за рахунок державних коштів. Крім того, турбота держави про фінансову стійкість лікарняних кас проявлялася у встановленні правил про освіту запасного капіталу, а також в точній вказівці на те, яким чином повинні розміщуватися тимчасово вільні кошти лікарняних кас.

Відповідно до Закону від 23 червня 1912 лікарняні каси знаходилися під потрійним наглядом. Їх діяльність контролювали такі організації:

  • 1. Фабричні інспекції, які стверджували статути лікарняних кас, мали право проводити ревізію грошових коштів каси, стежити за правильним надходженням внесків, стягувати з підприємців невнесені в строк платежі. Інспекції також здійснювали перевірки діловодства та звітності лікарняних кас.
  • 2. Присутності у справах страхування робітників (страхові присутності). До їх складу входили чиновники і власники промислових підприємств у кількості 13 чол., І 2 представника від робітників. Ці присутності діяли в кожній губернії і області, а також у містах (Санкт-Петербург, Москва, Одеса, Варшава). Головою присутності був за посадою відповідно губернатор, градоначальник або обер-поліцмейстер. Присутності у справах страхування робітників підпорядковувалися порадою у справах страхування робітників.
  • 3. Рада у справах страхування робітників. Відповідно до закону від 23 червня 1912 це був центральний орган у справах страхування робітників, заснований при Міністерстві торгівлі та промисловості. До його складу входили 26 членів, у тому числі заступник міністра торгівлі і промисловості, по 2 члена від міністерства торгівлі і промисловості і міністерства внутрішніх справ, по 1 члену - від міністерств юстиції, фінансів і шляхів сполучення, Головного управління землеустрою та землеробства, Медичної ради або Головного управління лікарського інспектора, Петербурзького губернського земства, Петербурзької міської думи, і 5 представників власників підприємств та учасників лікарняних кас. Рада у справах страхування робітників видавав

Нормативні документи з питань обов'язкового страхування робітників і службовців від хвороб і нещасних випадків. Зокрема, з його ініціативи був розроблений і затверджений 6 березня 1913 типовий ("нормальний") статут загальних лікарняних кас. Рада також розглядав скарги на діяльність страхових присутствий.

Присутності у справах страхування робітників (страхові присутності) були наділені такими функціями в частині взаємодії з лікарняними касами:

  • 1) організаційно-контролююча функція, що складалася у видачі дозволів на відкриття лікарняних кас та здійсненні контролю за їх діяльністю. Присутності мали затверджувати статут каси в разі його значного відхилення від типового статуту; видавати дозвіл на з'єднання декількох лікарняних кас в одну, проводити ревізії грошових коштів лікарняної каси, її діловодства, звітності правління і т.п .;
  • 2) ведення реєстру лікарняних кас;
  • 3) захист інтересів членів лікарняних кас, у тому числі розгляд скарг на фабричних інспекторів, підприємців, членів правлінь;
  • 4) участь у встановленні відносин між лікарняними касами та лікувальними установами, зокрема, визначення добової вартості утримання та лікування осіб, застрахованих в лікарняних касах, в лікарнях, належать міським або земського самоврядування.

Відповідно до законодавства лікарняні каси призначалися, насамперед, для страхування від хвороб і нещасних випадків, що мало на увазі тільки видачу посібників. Лікарняні каси мали право надавати допомогу членам сімей застрахованих, але витрати на цю допомогу не повинні були перевищувати 1/3 частини прибуткового бюджету лікарняної каси.

Закон від 23 червня 1912 не заборонено лікарняним касам займатися організацією медичної допомоги, а саме: влаштовувати і утримувати власні амбулаторії, приймальні покої і лікарні; входити в угоди з міськими та земськими громадськими управліннями, а також з приватними лікувальними закладами. Роботодавець вирішував самостійно або за погодженням з органами управління лікарняних кас питання про застосування механізмів оплати та способах надання медичної допомоги у фабричних, земських і міських лікарнях або в медичних установах лікарняної каси. Це послужило основою для створення лікарняними касами власних лікувальних установ.

І лікарняні каси почали вести роботу в цьому напрямку. Наприклад, лікарняна каса заводу "Насаль" в 1914 р, поряд з видачею посібників членам кас, почала надавати медичну допомогу членам їх сімей, для чого уклала угоди з 19 докторами, 26 акушерками, а також фельдшерами, зубними лікарями та масажистами. Вони приймали хворих у себе вдома або за місцем основної роботи на підставі талонів, що видаються в конторі лікарняної каси. Аналогічним чином було організовано надання медичної допомоги та в інших касах, наприклад, діяли в Смоленської губернії, Казані.

Поряд з цим деякі лікарняні каси пішли по шляху створення своїх амбулаторій, лікарень, аптек. Організація надання медичної допомоги членам лікарняних кас на основі страхових принципів була важливим моментом для організації їх медичного обслуговування. Каси, як правило, вибирали лікарів, у яких могли лікуватися їх члени. Але при цьому каси мали можливість здійснювати контроль за якістю медичного обслуговування, а також за співвідношенням ціни і якості медичних послуг. При необхідності каса могла відмовитися від послуг одного лікаря і укласти договір з іншим.

Важливим, на наш погляд, є той факт, що держава не вживало зусиль до централізації збору фінансових коштів у системі обов'язкового медико-соціального страхування в Російській імперії. Страхові принципи, що лежали в основі організації лікарняних кас, зумовили їх прагнення до об'єднання. Адже чим більше страхувальників у суспільстві взаємного страхування, тим стійкіше його фінансове становище. Зосереджуючи в своїх руках великі фінансові ресурси, організація взаємного страхування мала можливість на їх основі організовуватиме надання більш якісних медичних послуг. У зв'язку з цим в Російській імперії активізувалася робота по створенню об'єднаних лікарняних кас в Санкт-Петербурзі, Москві, Ризі, Харкові та інших містах.

Держава через Раду у справах страхування робітників і присутності у справах страхування робітників здійснювало нагляд за діяльністю лікарняних кас. Але ці органи мали, головним чином, контрольні функції, вони не здійснювали централізованого керівництва страховими організаціями. Каси самі вирішували такі принципові питання, як встановлення розмірів страхових внесків та страхових виплат, визначення кола застрахованих.

Відмінною рисою лікарняних кас було те, що в їхній роботі безпосередню участь, і матеріальне, і організаційне, брали власники підприємств, які могли діяти самі або через представників. Іншою важливою особливістю діяльності лікарняних кас була та обставина, що члени її правління виконували свої обов'язки безкоштовно. Кількість лікарняних кас неухильно зростало (табл. 2.1).

Таблиця 2.1

Організація лікарняних кас для обов'язкового медикосоціальної страхування в Російській імперії в 1914-1916 рр.

найменування показника

1914

1916

Кількість лікарняних кас, передбачуваних до відкриття за законом 1912

3690

+3517

Частка діючих лікарняних кас з передбачуваних до відкриття, в%

29,7

66,2

Зі встановленням Радянської влади, у зв'язку з початком радикального реформування системи обов'язкового медико-соціального страхування, можна говорити про четвертому етапі розвитку суспільної охорони здоров'я та медичного страхування в Росії на основах його централізації та забезпечення загальності охоплення населення.

У 1919 р В. І. Ленін підписав Декрет від 19 лютого "Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному Комісаріату Охорони Здоров'я", в результаті якого всі лікувальна справа передавалося Народному Комісаріату Охорони здоров'я і сто відділам на місцях. Декретом скасовувалася страхова медицина. Результати такої реформи у справі боротьби з інфекційними захворюваннями на перших порах були досить переконливими. Значно знизився рівень захворюваності соціальними хворобами (туберкульоз, сифіліс тощо.), Дитяча смертність і т.д.

Для медико-соціального страхування періоду НЕПу характерні надзвичайно великий обсяг страхового забезпечення, широке охоплення і диференційований підхід до організації страхування різних груп трудящих, що створювало труднощі при реалізації законодавчо-нормативних актів.

Медико-соціальне страхування поширювалася на всіх осіб найманої праці, зайнятих у державних, громадських, кооперативних, концесійних, змішаних або приватних підприємствах, установах, господарствах або в окремих осіб незалежно від характеру та тривалості роботи і способів оплати праці. Страхуванню підлягали також особи, зайняті на сезонних і тимчасових роботах, наймити і наймички, що працюють на дому, що складаються на службі і працюючі за вільним наймом в установах військового і морського відомства, працівники артілей, учні, які працюють на підприємствах, в дрібної кустарної і ремісничої промисловості , що навчаються в фабрично-заводських школах, студенти, що проходять практику, виборні особи, літературні працівники. Слід особливо відзначити, що медико-соціальне страхування поширювалося тільки на найманих працівників і практично не зачіпало непрацююче міське населення і переважну частину сільських жителів, як самозайнятих, так і об'єднаних у колгоспи.

В обсяг забезпечення при медико-соціальне страхування входили:

  • - Надання лікувальної допомоги;
  • - Виплата допомог при тимчасовій втраті працездатності з нагоди хвороби, каліцтва, при карантині, вагітності, пологи, догляд за хворим членом сім'ї;
  • - Виплата допомог при годуванні дитини і на предмети догляду за ним;
  • - Виплата допомоги по інвалідності;
  • - Виплата допомог членам сім'ї у разі смерті або безвісної відсутності годувальника;
  • - Виплата допомоги на поховання;
  • - Виплата допомоги з безробіття.

У 1924 р в СРСР діяло тільки 956 лікарняних кас, що в 2,5 рази менше, ніж в 1916 році в Російській імперії. Але обсяг застрахованих осіб виріс в 3 рази. При цьому збільшилася в 7,2 рази середня чисельність учасників лікарняних кас (табл. 2.2).

Таблиця 2.2

Динаміка розвитку обов'язкового медико-соціального страхування в СРСР у період 1916-1924 роки.

найменування показника

1916

1924

Число діючих лікарняних кас

2330

956

Число учасників лікарняних кас

1869170

5500000

Середня чисельність учасників в лікарняній касі

802

+5753

До 1928 медико-соціальне страхування охоплювало понад 9 млн чол., Тобто спостерігалася позитивна динаміка збільшення охоплення медико-соціальним страхуванням найманого населення країни.

Необхідно окремо зазначити, що діяльність лікарняних страхових кас будувалася на основі актуарних розрахунків, тобто використовувалися розрахунки страхових ризиків та майбутніх виплат застрахованим особам за взятими на себе зобов'язаннями. Для визначення параметрів страхових ризиків (рівня і частоти виникнення захворюваності, травматизму, тимчасової та стійкої непрацездатності, смертності та інших страхових випадків) співробітниками страхових кас використовувалися звітні дані про результати діяльності за попередні роки.

4 березня 1924 було прийнято "Положення про порядок організації медичної допомоги застрахованим та членам їх сімей та витрачання коштів, призначених на ці цілі". Цей документ послужив фінансовою основою для завершення формування системи ОМС в сучасному його розумінні і створення організаційної структури медичної допомоги застрахованим громадянам. Медична допомога населенню виявлялася державною системою охорони здоров'я, лікувальними установами страхових кас і приватними лікарями та клініками. Застраховані особи обслуговувалися в державних медичних установах і лікувальних установах лікарняних страхових кас за рахунок страхових коштів.

Страхових коштів на медичне обслуговування не вистачало. Страхові внески, за розрахунками, мали становити 25% від обсягу необхідних на медичну допомогу витрат, але фактично покривали не більше 13% необхідних витрат. При цьому в сільській місцевості складалося особливо скрутне становище з фінансуванням медичного обслуговування, так як через низький розміру фонду оплати праці сам обсяг страхових внесків був незначним. Тому було прийнято рішення про виділення фонду лікувальної (медичної) допомоги з системи фондів соціального страхування.

З лютого 1925 управління фондом лікувальної (медичної) допомоги застрахованим особам було передано Народному Комісаріату Охорони здоров'я РРФСР і його підрозділам (Наркомздоров'я автономних республік і губздравам) через створені при них відділи медичної допомоги застрахованим особам. Управління фондом пенсій та інших посібників було передано у безпосереднє розпорядження органів соціального страхування Народного Комісаріату Праці. Витрати на роботу відділу медичної допомоги застрахованим особам становили до 3% від розміру зібраних страховими органами страхових внесків.

Відділи медичної допомоги вирішували завдання не тільки з організації надання медичної допомоги застрахованим особам, а й по збереженню здоров'я й оздоровленню робітників, а також щодо здійснення координації роботи інших структур для вирішення лікувальних і оздоровчо-профілактичних завдань. Керівництву відділу за рішенням органів соціального страхування дозволялося додатково використовувати кошти місцевих операційних фондів пенсій та інших допомог на заходи з профілактики захворюваності та виробничого травматизму, у тому числі на організацію будинків відпочинку, місцевих санаторіїв, профілакторіїв і т.д.

Відповідно до Постановами ЦВК і Раднаркому СРСР від 15 серпня 1926 і ЦВК і Раднаркому РРФСР від 7 березня 1927 № 25-1 у системі організації та фінансування медичної допомоги в рамках медико-соціального страхування були вироблені чергові кардинальні зміни:

  • а) ліквідовані всі відділи, підвідділи та відділення фондів медичної допомоги застрахованим особам, що існували в той час в апаратах Наркомздрава РРФСР, Наркомздрава автономних республік і місцевих органів охорони здоров'я;
  • б) переведені в повне управління і розпорядження органів охорони здоров'я фонди медичної допомоги застрахованим особам;
  • в) повністю покладена на апарат охорони здоров'я організація медичної допомоги застрахованим особам;
  • г) встановлено, що кошти фонду медичної допомоги застрахованим не підлягають включенню до бюджету і для їх використання складаються окремі плани і кошториси, при цьому кошти могли використовуватися на всі види лікувальної та профілактичної допомоги застрахованим;
  • д) визначено, що кошти медичного страхування є доповненням до місцевого та державного бюджетів і не повинні вести до зниження бюджетних асигнувань на охорону здоров'я, вказувалося на необхідність їх врахування поза балансом з особливих прибутково-видаткових кошторисами, прикладеним до звіту про використання бюджетних коштів;
  • е) визначено, що засоби медичного фонду перераховуються: у розмірі не менше 10% від загальної суми в республіканський і 3% - у всесоюзний фонди.

Важливо!

Ці зміни призвели до злиття медико-соціального страхування у формі взаємного страхування на основі лікарняних кас і державної медицини (для держслужбовців) в бюджетно-страхову медицину.

На оплату медичного обслуговування застрахованих осіб використовувалися і бюджетні кошти, для чого бронювалися спеціальні суми з державного та місцевого бюджету. Страхові кошти фонду лікувальної допомоги були доповненням до бюджетних, крім того, певну участь в даному напрямку фінансування у формі дотацій брало Головне управління соціального страхування за рахунок консолідації всіх засобів медико-соціального страхування.

Випробовувані охороною здоров'я труднощі, в тому числі і при організації та проведенні медичного обслуговування застрахованих осіб, в першу чергу обумовлювалися низьким рівнем бюджетного фінансування. За 38 адміністративним територіям країни в 1926-1927 рр. бюджетні кошти становили всього 30,9% від обсягу коштів, що використовуються на оплату медичного обслуговування застрахованих осіб, а кошти ОМС відповідно 69,1%. Витрати на медичне обслуговування застрахованих працівників транспорту на 82,4% покривалися за рахунок коштів медичного страхування. Склалася ситуація, коли державна охорона здоров'я фінансувалося в основному за рахунок коштів ОМС.

Введення бюджетно-страхової медицини стало природним засобом централізації управління економікою при побудові соціалізму. У 1920-1930-х рр. система соціального страхування СРСР досягла свого розквіту і практично була на рівні розвинених європейських країн, випереджаючи

США і Японію, де соціального страхування в той час ще не існувало. У 1927 р засоби соціального страхування становили в національному доході: у СРСР - 4,5%, у Німеччині - 7,5%, у Великобританії - 3,75%. Але надалі, починаючи з 1929 р, в результаті прийнятого політичного курсу на повну централізацію управління всім народним господарством країни, медико-соціальне страхування як самостійна система соціального страхування, відновлена в період НЕПу, була по суті знову скасована, внаслідок чого охорону здоров'я позбулося важливого , істотного і додаткового, а часом і основного джерела фінансування.

Важливо!

З цього періоду можна говорити про початок п'ятого етапу розвитку суспільної охорони здоров'я - бюджетної медицині, в якій страхові принципи не застосовувалися.

Дані перетворення радянської охорони здоров'я пов'язані з ім'ям Н. Семашко. Він поклав в основу запропонованої системи охорони здоров'я кілька ідей: єдині принципи організації і централізація системи охорони здоров'я; рівна доступність охорони здоров'я для всіх громадян; першочергову увагу дитинству і материнству; єдність профілактики і лікування; ліквідація соціальних основ хвороб; залучення громадськості до справи охорони здоров'я. Всі ці ідеї розроблялися багатьма провідними лікарями Росії та світу з кінця XIX ст. Однак в основу державної політики вони були вперше покладені в Радянській Росії.

Історичний екскурс

Слід зауважити, що ідеї централізації охорони здоров'я розглядалися задовго до Жовтневої революції. Ще в кінці XIX ст. в надрах Міністерства внутрішніх справ Росії була створена комісія під головуванням професора С. Боткіна, як було сказано, для "вишукування заходів до повсюдного оздоровленню Росії". Комісія, міняючи своїх голів, продовжувала роботу практично до самого початку Першої світової війни. Останнім її головою був професор Г. Рейн, який остаточно сформулював ідею про необхідність централізованої системи управління охороною здоров'я, що розроблялася комісією з самого початку її діяльності. Для організації такої системи комісія вперше в світі розробила норми забезпечення населення медичною допомогою (або, по-сучасному - програми державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою).

Характеризуючи підхід сучасного йому охорони здоров'я до проблем здоров'я нації, Г. Рейн писав, що досі "медичне справа зводилася головним чином до забезпечення допомоги хворим і до припинення спалахнули епідемій, а задача усунення умов, що сприяють виникненню і розвитку захворювань, і доцільна постановка громадської гігієни та санітарії відходили, силою речей, на другий план ". Саме громадської гігієною і санітарією і повинно було в першу чергу зайнятися плановане міністерство.

Проте медична громадськість цю ідею засудила. Проти виступило і більшість відомих лікарів, а також найавторитетніша об'єднання російських лікарів - Пироговське суспільство. Всі вони боялися, що міністерство стане бюрократичної надбудовою, яка заважатиме вільному розвитку земської та міської медицини. Не схвалили задум і представники відомчої медицини, вже тоді поширеною в Росії. До слова сказати, ліві партії, у тому числі більшовики, також ідею не підтримали, виступаючи за розвиток обов'язкового медичного страхування за прикладом Німеччини. Проте Микола II заснував Головне управління державної охорони здоров'я, яке під тиском Держдуми, що відображала в цьому питанні настрої більшості тодішньої громадськості, було ліквідовано в 1916 р

Однак запанувала після революції розруха переконала більшість лікарів в тому, що в таких умовах необхідні концентрація ресурсів, державне управління та планування медичної галузі. І в червні 1918 за пропозицією Всеросійського з'їзду медико-санітарних відділів Рад був створений Наркомат охорони здоров'я. Після бурхливих дебатів це рішення зрештою підтримало і Пироговське суспільство. А далі зусиллями Н. Семашко і його послідовників система бюджетного охорони здоров'я вже почала будуватися плановим чином.

Вперше у світі для централізованого управління охороною здоров'я в масштабі всієї країни була створена спеціальна організація - Наркомат охорони здоров'я, у відання якого перейшли всі відомчі, земські і страхові медичні установи. Приватна медицина в кінцевому рахунку була ліквідована, хоча зберігалися державні платні поліклініки. Концентрація ресурсів в руках одного відомства дозволяла навіть в умовах обмеженості коштів (а ця проблема переслідувала радянську медицину всі роки її існування) досягти досить серйозних результатів, принаймні у подоланні традиційних інфекційних захворювань, зменшенні материнської і дитячої смертності, в профілактиці соціальних хвороб та санітарному освіті населення. Ідея комплексного вирішення соціальних та науково-технічних завдань великого державного значення за рахунок концентрації ресурсів і планового ведення господарства, як не банально це зараз звучить, була дивовижною по тим часам соціальною інновацією, що привернула до досвіду Радянського Союзу увагу всього світу.

Була збудована струнка система медичних установ, яка дозволила забезпечити єдині принципи організації охорони здоров'я для всього населення, від далеких аулів до столичних міст: фельдшерсько-акушерський пункт - дільнична поліклініка - районна лікарня - обласна лікарня - спеціалізовані медичні інститути.

Однак, незважаючи на всі зусилля Н. Семашко, включити всю медицину в єдину систему не вдалося. Свої медичні установи зберегли армія, залізничники, шахтарі і багато інших відомств, а також номенклатура. Доступність охорони здоров'я забезпечувалася тим, що медичне обслуговування було безкоштовним, всі громадяни прикріплялися до дільничним поліклінікам за місцем проживання та в залежності від складності захворювання могли направлятися на лікування все вище і вище по щаблях піраміди охорони здоров'я.

Була організована спеціалізована система медичних закладів для дітей, що повторює систему для дорослих, від дільничної поліклініки до спеціалізованих наукових інститутів. Для підтримки материнства і дитинства була організована така ж вертикальна система - від жіночих консультацій та дільничних пологових будинків до спеціалізованих інститутів.

Для боротьби з професійними захворюваннями на підприємствах з шкідливими умовами праці створювалися медсанчастини, які повинні були контролювати умови праці і здоров'я працівників. Там же створювалися профілакторії, своєрідні санаторії на робочому місці.

Згодом медсанчастини з'явилися практично на всіх великих підприємствах.

Профілактика розумілася Н. Семашко і у вузькому, і в широкому сенсі. У вузькому - як санітарні заходи, в широкому - як оздоровлення, попередження та профілактика хвороб. Завдання кожного лікаря і всієї системи медичних установ, як вважав М. Семашка, полягала не тільки в тому, щоб вилікувати, але щоб попередити хворобу, яка розглядалася як наслідок несприятливих соціальних умов і неправильного способу життя. У зв'язку з цим особлива увага приділялася таким соціальним хворобам, як венеричні, туберкульоз і алкоголізм. Для цього була створена система відповідних диспансерів. Вони повинні були не тільки лікувати, але і відстежувати умови життя хворих, інформуючи влади про невідповідність цих умов санітарним нормам і про потенційну загрозу, яку хворі можуть представляти для оточуючих.

Важливою мірою профілактики, на думку Н. Семашко, були вакцинація, вперше прийняла загальнонародний характер і послужила изживанию багатьох заразних хвороб, і санітарно-гігієнічна пропаганда, якого приділялася величезна увага як одному із засобів попередження епідемій та формування здорового способу життя. До пропаганди залучалися багато видатних поети та художники, а також широкі верстви громадськості. У струнку систему оздоровлення, профілактики та охорони здоров'я природним чином включалися будинки відпочинку і санаторії. Санаторії, перебування в яких входило в лікувальний процес, були підпорядковані Наркомздоров'я, а будинки відпочинку - профспілкам, тобто громадськості, або, кажучи сучасною мовою, громадянському суспільству, яке повинно було стежити за оздоровленням трудящих. Але Н. Семашко розумів політику оздоровлення значно ширше, включаючи в неї та оздоровлення місць проживання, і створення відповідних житлово-комунальних умов, і врешті-решт вирішення житлового питання, проголосивши кінцевою метою санітарної політики держави боротьбу з житлової нуждою найбіднішого населення.

Важливо!

На початку 1990-х рр., З розпадом СРСР і наступившим економічною кризою, влади нової Росії відмовилися від бюджетного фінансування охорони здоров'я і відновили ОМС для фінансування медичної допомоги спочатку для працюючих громадян, а потім і для всього населення. З цього часу почався і продовжується шостий період розвитку суспільної охорони здоров'я - перехід до переважного фінансуванню охорони здоров'я за рахунок ОМС, який ми детально розглянемо в наступних параграфах цієї глави.

Сьогодні, з урахуванням раціонально понятого зарубіжного досвіду, багато фахівців вважають, що, незважаючи на всі проблеми, система охорони здоров'я в Радянській Росії була зразковою і швидше потребувала шліфовці, ніж у кардинальній реформі.

Проте система, вибудувана Н. Семашко і розвинена його послідовниками, при всій своїй стрункості, що викликала інтерес у всьому світі і породила масу послідовників, володіла і низкою недоліків, які, поряд з дефіцитом якісних медичних і сервісних послуг, в кінцевому рахунку перетворили її в предмет гострого невдоволення.

Подання про соціальну обумовленість хвороб і боротьба з соціальними виразками на першому етапі розвитку радянської охорони здоров'я дуже допомогли у подоланні інфекційних хвороб, але надалі зробили погану послугу і охорони здоров'я, і біологічній науці. Вірне для таких захворювань, як туберкульоз, поширення якого багато в чому визначалося умовами життя, воно було перенесено і на інші захворювання - серцево-судинні, онкологічні та багато інших, причини яких лише частково, як тепер ясно, можна пояснити умовами життя. Звідси занадто великі сподівання на попередження цих захворювань соціальними заходами, (хоча і соціальними заходами вдалося досягти багато чого).

Стрункість системи оберталася жорсткістю: пацієнти були прикріплені до певного лікаря, до певної лікарні. Вони не могли вибрати лікаря і медичний заклад, що робило неможливою конкуренцію між останніми. Це, у свою чергу, породжувало застій і неувага до потреб пацієнтів. Хоча досвід Великобританії, де теж використовувалося бюджетне фінансування охорони здоров'я, показуючи, що системи як такої подібна жорсткість зовсім не притаманна.

Але головною проблемою радянської охорони здоров'я, як і сучасного російського, було його хронічне недофінансування, яке ставало все більш помітним у міру ускладнення медицини та її подорожчання. Через це багато сучасні методи лікування і препарати в Радянському Союзі не розвивалися і були попросту недоступні радянським громадянам. У результаті СРСР, спочатку наздогнати передові країни Заходу за тривалістю життя і зниження дитячої смертності, починаючи з 1970-х рр., Став все більше відставати.

Недоліки охорони здоров'я, викликані недофінансуванням, сприймалися як недоліки самої системи. В умовах дефіциту якісних послуг і ліків, як і при будь дефіциті, виникли групи людей, або причетних до влади, або володіють відповідними матеріальними ресурсами, які стали незаконно придбавати дефіцитні послуги. Дефіцит де-факто породив платність кращих послуг. А в умовах кризи, що вибухнула всієї системи ліквідувати недофінансування стало вже й неможливо.

Світовий досвід показав, що застосування ринкових критеріїв до медичних послуг виявилося не просто несправедливим, але і нераціональним в силу особливої специфіки медичних послуг, яку багато економістів характеризують наступним чином:

  • - Відсутність у пацієнта повної інформації, необхідної для раціонального вибору;
  • - Невизначеність настання хвороби: пацієнти не знають, коли і скільки медичних послуг їм буде потрібно, яка ймовірність успіху різних видів лікування;
  • - Асиметрія інформації, коли на ринку медичних послуг явну перевагу мають лікарі, причому як на стороні попиту, так і на стороні пропозиції;
  • - Нееластичність попиту на медичні послуги: їхні споживачі зазвичай слабко реагують на зміну цін.

І в цьому сенсі система Н. Семашко виявилася більш ефективна, ніж всі інші, оскільки орієнтувала лікаря на виконання лікарського обов'язку, а не на отримання прибутку, витоки якої в медицині найчастіше можуть суперечити суспільної моралі.

Ці проблеми усвідомлюються сучасним Міністерством охорони здоров'я РФ (Мінздравом) і лікарським співтовариством, і проводяться сьогодні реформи охорони здоров'я спрямовані в кінцевому підсумку на їх вирішення.

 
<<   ЗМІСТ   >>