Повна версія

Головна arrow Медицина arrow СЕСТРИНСЬКИЙ ДОГЛЯД В ОНКОЛОГІЇ

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

ГЕМОБЛАСТОЗІ

Гемобпастози - пухлинні захворювання системи крові, що підрозділяються на дві великі групи: лейкози і лімфоми. Для цих захворювань характерні прогресуючий перебіг, несприятливі, нерідко тяжкі клінічні прояви, які погіршують стан здоров'я, що знижують якість життя, що призводять до ранньої інвалідизації і обумовлюють високу смертність.

Лейкоз

Лейкози - група злоякісних (пухлинних) захворювань кровотворної системи, що виходять з кісткового мозку.

Етіопатогенез. Причинами розвитку пухлинного процесу є придбані - в результаті впливу на організм іонізуючої радіації, хімічних (бензол, продукти перегонки нафти), лікарських (циклофосфан, азатіоприн та ін.) Речовин - і спадкові порушення будови і функції специфічних структур (хромосом) кровотворних клітин. Страждають генетично обумовлені нормальну освіту і дозрівання клітин крові (лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів) в результаті злоякісних змін попередніх їм молодих родоначальних (стовбурових) клітин. Відбувається їх надмірне розмноження в кістковому мозку з подальшим «розселенням» в різних тканинах і органах (уражаються лімфатичні вузли, печінка, селезінка, шлунок, кишечник, головний і спинний мозок, шкіра та ін.).

Виділяють гострі лейкози ( ОЛ ), при яких основну масу кісткового мозку становлять незрілі (недиференційовані), так звані бластні клітини, і хронічні лейкози (ХЛ), морфологічним субстратом кісткового мозку яких є переважно зрілі (диференційовані) елементи крові. Залежно від приналежності патологічних лейкозних клітин до того чи іншого паростку кровотворення ОЛ і ХЛ ділять відповідно на мієлобластні і лімфобластні , миело- цітарная і лімфоцитарні.

Розростання пухлинної тканини в кістковому мозку призводить до порушення утворення в ньому нормальних елементів крові. Зменшення кількості лейкоцитів (лейкопенія) обумовлює порушення захисних (імунних) реакцій організму і підвищення сприйнятливості до інфекції, зниження вмісту еритроцитів і рівня гемоглобіну в крові (анемія, недостатнє надходження кисню в різні органи і тканини організму), зниження вмісту тромбоцитів (тромбоцітоіенія, виникнення геморагічного синдрому (кровоточивості) в результаті порушень згортання крові).

Клінічна картина лейкозів відрізняється великою різноманітністю. Істинне початок захворювання клінічно не проявляється, а його дебют супроводжується виникненням неспсціфічсскіх симптомів. Хворих турбують загальна слабкість, зниження працездатності, швидка стомлюваність, підвищення температури тіла, пітливість. Можливі, особливо при ОЛ, болі в кістках, суглобах і животі, нудота і блювота. У міру пригнічення нормального кровотворення і інфільтрації різних тканин і органів пухлинними клітинами розширюється діапазон клінічних проявів захворювання. Розвивається анемічний синдром , основними ознаками якого є загальна слабкість, зниження працездатності, запаморочення, серцебиття і задишка при фізичному навантаженні, блідість шкіри і слизових оболонок. Підтверджується наявність анемічного синдрому зниженням концентрації гемоглобіну в крові.

Геморагічний синдром характеризується появою на шкірі і слизових оболонках петехий, синців, синців, а також кровотечею ясен, носовими, матковими, шлунково-кишковими і іншими кровотечами. Лабораторними проявами цього синдрому є зменшення вмісту тромбоцитів в крові і збільшення часу кровотечі.

Виразково-нскротічсскіс зміни слизової оболонки порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, ураження шкіри (лейкозні інфільтрати), збільшення лімфатичних вузлів, печінки і селезінки відображають проникнення злоякісних клітин в різні тканини і органи.

Захворювання протікає на тлі інтоксикаційного синдрому, вираженість клінічних проявів якого значно варіюється - від загальної слабкості і швидкої стомлюваності до нудоти, блювоти і відсутності апетиту.

Хворі на лейкоз схильні до інфекцій - часто відзначаються ангіна, гострі респіраторні вірусні інфекції, запалення легенів, цистит, пієлонефрит, а також сепсис. Ці інфекційно-запальні процеси погіршують перебіг лейкозу і нерідко бувають причиною летальних випадків.

Діагностика. У практиці медичної сестри можливі дві ситуації: обстежується хворий з невстановленим або з встановленим діагнозом. У першому випадку на підставі знання перерахованих симптомів захворювання цілком можливо запідозрити лейкоз і направити пацієнта на консультацію до лікаря. Важливо якомога раніше діагностувати захворювання і почати лікування. Лікувально-діагностичні заходи досить складні і здійснюються бригадою фахівців, до складу якої входять медична сестра і лікар, гематолог, онколог, радіолог, психотерапевт і ін. Проведення даних заходів можливо, як правило, в спеціалізованих гематологічних відділеннях лікарень і наукових центрів. Роль медичної сестри і лікаря зростає при наданні медичної допомоги хворому в амбулаторних (домашніх) умовах після виписки його з лікувального закладу.

Клінічне обстеження дозволяє медичній сестрі оцінити стан здоров'я пацієнта і виявити його проблеми. При плануванні догляду вона аналізує ситуацію в родині, визначає рівень знань хворого і його родичів про захворювання, повідомляє їм відомості про його сутність, принципи діагностики та лікування.

Лабораторні дослідження включають клінічний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, визначення згортання крові, тривалості кровотечі, протромбінового індексу, концентрації фібриногену, а також загальний аналіз сечі та аналіз калу на приховану кров. Призначають флюорографію органів грудної клітини, УЗД органів черевної порожнини, пункцію грудини або гребінця клубової кістки з наступним гістологічним і гістохімічним вивченням пунктата. Останнє дослідження є найбільш цінним, так як воно сприяє точній діагностиці (верифікації) лейкозу. За свідченнями використовують інші методи (біохімічні, імунологічні, генетичні), що дозволяють діагностувати окремі клінічні форми ОЛ і ХЛ.

Клінічний аналіз крові при ОЛ нерідко виявляє анемію в поєднанні з лейкопенією і тромбоцитопенією, недиференційовані бластні клітини, а при ХЛ - анемію, збільшення кількості лейкоцитів і нерідко тромбоцитів в крові. Характерно збільшення швидкості осідання 'еритроцитів (ШОЕ). Картина периферичної крові в певній мірі відображає морфологічні зміни в пунктаті мозку при лейкозі.

Сестринська допомога. Роль медичної сестри в здійсненні лікувально-діагностичних заходів невелика, але на її плечі лягає не менш відповідальний вантаж - кваліфікований догляд за хворим. Вона сприяє створенню спокійної, доброзичливої і довірчої атмосфери в оточенні пацієнта, приділяє йому достатньо уваги і виконує його прохання і побажання, розумно обмежує фізичну активність, забезпечує повноцінний відпочинок і сон. Поліпшенню самопочуття і настрою хворого сприяють відвідування родичів і близьких людей, заняття улюбленою справою (читання, прослуховування музики, перегляд телепередач та ін.).

Пильної уваги заслуговують заходи, спрямовані на попередження шкірних геморагій, виникнення кровоточивості ясен, носових, шлунково-кишкових, маткових та інших кровотеч, подразнень, пошкоджень та інфікування шкіри і слизових оболонок. Медична сестра стежить за дотриманням пацієнтом правил особистої гігієни, щодня оглядає шкірні покриви і видимі слизові оболонки, рекомендує чистити зуби м'якою щіткою, постійно полоскати рот холодним фізіологічним розчином або водою, вживати часто і невеликими порціями не дуже гарячу або холодну легко пережовувати їжу, використовувати білизну і постіль з м'якої тканини, а також виключати застосування деяких лікарських засобів (нестероїдні протизапальні препарати - аспірин, інд ометацін і ін., антиагреганти - ку- рантьє, трентал, тиклид і ін.).

Певну роль у попередженні кровотеч і інфекцій грають обмеження або виключення внутрішньом'язових ін'єкцій, ректальних вимірювань температури і застосування клізм і свічок, боротьба з запорами і використання послаблювальних засобів. При здійсненні різних медичних маніпуляцій дотримуються універсальні принципи гігієни: необхідні миття рук, застосування одноразових шприців, стерильних серветок і ін. Виключають контакти хворого з родичами і обслуговуючим персоналом при наявності у них ознак інфекційного захворювання.

Медична сестра постійно вимірює температуру тіла і при її підвищенні під контролем лікаря здійснює забір крові, мокротиння, сечі, калу для відповідних лабораторних досліджень. Вона інформує хворого і його родичів про протиінфекційних заходах в лікарняних і домашніх умовах.

У разі кровотеч медична сестра надає пацієнтові долікарську медичну допомогу і своєчасно інформує про це лікаря. Хворий повинен знати про небезпеку виникнення у нього кровотеч і володіти загальнодоступними способами їх зупинки.

Пацієнта можуть турбувати нудота, блювота, болі в животі, зниження або відсутність апетиту, схуднення. Зменшення вираженості або ліквідація цих несприятливих клінічних проявів є досить складним завданням. Харчування має бути висококалорійним, з достатнім вмістом тваринних і рослинних білків, жирів і вуглеводів. Враховують уподобання пацієнта - в раціон включають страви, які йому подобаються. Виключають свіжі овочі і фрукти в зв'язку з можливістю інфікування, обмежують вживання алкогольних напоїв, копченостей, смажених страв і тугоплавких жирів. Рекомендують легкі закуски між основними прийомами їжі, а також підливи, соуси і приправи для м'яса, риби, птиці і овочів.

Щодня вимірюють масу тіла, кількість випитої і виділеної рідини. За призначенням лікаря використовують проти блювотні засоби (церукал, реглан, трописетрон і ін.), А в зв'язку з можливим, особливо на тлі блювоти, зневодненням організму стежать за достатнім (2-3 л на добу) вживанням рідини у вигляді чаю, розведених фруктових та овочевих соків, мінеральних вод. Больовий синдром купируют за допомогою використання анальгетиків, в тому числі наркотичного походження.

Повна відсутність апетиту у важкого хворого з вираженими ураженнями слизової оболонки порожнини рота, шлунку і кишечника і пов'язаними з ними порушеннями всіх видів обміну речовин є показанням для парентерального харчування. У цих випадках застосовують концентровані розчини глюкози, амінокислотні препарати і жирові емульсії.

Принципи лікування. Медикаментозне лікування хворих на лейкоз - відповідальний і складний процес, який здійснюється групою фахівців (сімейний лікар, гематолог, радіолог і ін.). Воно проводиться з метою досягнення ремісії захворювання, її закріплення та стабілізації, поліпшення якості та збільшення тривалості життя хворого. Медична сестра виконує призначення лікаря, оцінює загальний стан пацієнта, виявляє несприятливі (негативні) дії лікарських препаратів і можливі ускладнення захворювання (недокрів'я, кровотечі, інфекції та ін.).

У найзагальнішому вигляді сучасне лікування лейкозів передбачає застосування:

  • • хіміотерапії (цитостатичної терапії) з метою досягнення повної клініко-гематологічної ремісії захворювання і се закріплення (підтримки);
  • • трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин або кісткового мозку;
  • • супутньої терапії - профілактики і лікування інфекційних ускладнень, корекції (зменшення вираженості) інтоксикаційного синдрому;
  • • замісної терапії при вираженій анемії, тромбоцитопенії та порушеннях згортання крові.

Арсенал хіміотерапевтичних засобів досить великий: цітостатічс- ські препарати (цитарабін, цитозар, циклофосфамід, метотрексат та ін.), Протипухлинні антибіотики (даунорубіцин, ідарубіцин і ін.), Похідні ретиноєвої кислоти (Весаноїд і ін.), Терапевтичні моноклональні антитіла (ритуксимаб, алемтузумаб), пуринові аналоги (флюдарабін, кладрибін), кортикостероїдні гормони (преднізолон, дексаметазон).

Диференційований підхід до лікування - вибір з перерахованих хіміотерапевтичних засобів найбільш ефективних (необхідних) в залежності від гостроти перебігу і виду лейкозу - відноситься до компетенції гематолога.

Найважливішою умовою виживання хворих, в першу чергу гострим лейкозом, є попередження та лікування інфекцій. У цьому плані велику роль відіграють суворе дотримання санітарно-епідеміологічного режиму, регулярна дезінфекція приміщень, використання тільки термічно обробленої їжі, своєчасне виявлення інфекційного процесу і лікування його за допомогою антибіотиків широкого спектру дії (цефалоспорини, макроліди, аміноглікозиди, карбонеми), при тривалому застосуванні яких призначають протигрибкові засоби.

Лікування анемії, як правило, здійснюється при зниженні концентрації гемоглобіну менше 70 г / л за допомогою переливань еритроцитарної маси, підшкірного введення препаратів рекомбінантного людського еритропоетину (епрекс, рскормон і ін.) І іноді - при дефіциті заліза - парентерального введення препаратів заліза.

Терапія геморагічного синдрому на тлі тромбоцитопенії здійснюється шляхом трансфузій тромбоцітрной маси або тромбоконцен- трата, компонентів крові (свіжозаморожена донорська плазма та ін.).

 
<<   ЗМІСТ   >>