ПАЛІАТИВНА МЕДИЦИНА І ЕВТАНАЗІЯ

У повсякденній клінічній практиці, особливо в умовах обмежених ресурсів і необхідності дотримання права кожної людини на життя, доступну і безпечну медичну допомогу, цілком можливо виникнення конфлікту різних етичних принципів. Приймаючи рішення, слід виходити з того, що йде на благо конкретному хворому, співвідносячи користь і шкоду від кожного втручання. Тому велике значення має колективне обговорення цих аспектів і відповідне підвищення кваліфікації медичних працівників. Йдеться про такі питання, як дотримання принципу конфіденційності; обговорення прогнозу і порівняння очікуваної користі від лікування з його неминучими витратами; правильне орієнтування в умовах складних взаємин між хворим і його близькими; документальні волевиявлення пацієнтів, пов'язані з термінальним періодом і смертю; справедливий розподіл обмежених ресурсів; аналіз ситуації і спілкування з хворим і його родичами в разі надходження прохання про асистував суїцид або евтаназії; відмова від здійснення медичних втручань або скасування лікування; прийняття рішення за пацієнтів, з якими по тяжкості їх стану немає можливості спілкуватися (ВООЗ, 2005). По ряду причин медичним працівникам, які надають паліативну допомогу, іноді нелегко використовувати отримані знання, навички та вміння в своїй повсякденній діяльності. Необхідно, щоб їм вистачало часу для надання високоякісної допомоги і для цього були створені відповідні умови. Навіть найбільш досвідченим професіоналам буває важко виконувати свої обов'язки на належному рівні при роботі в умовах дефіциту ресурсів, поспіху і стресу, коли їх діяльність недостатньо оцінена, а критика необ'єктивна.

Невизначеність короткочасного прогнозу хворих, які потребують паліативної допомоги, а також постійний стрес, що супроводжує роботу медичних працівників та членів сім'ї, які доглядають за ними, - важливі фактори, які стримують розвиток паліативної медицини.

В останні роки в засобах масової інформації нашої країни досить активно обговорюється проблема легалізації евтаназії.

«Евтаназія» (від грец. Їй - добре і thanatos - смерть) означає буквально «добра», «хороша» смерть. Термін «евтаназія» вперше вжито Френсісом Беконом в XVI столітті для визначення «легкої смерті». Евтаназія передбачає усвідомлене, мотивоване, навмисне і досить швидке припинення життя хворого, в тому числі при невиліковної хвороби. Вона офіційно дозволена в Голландії, Бельгії та американському штаті Орегон, де використовують так зване «ассістіруемос самогубство». У Франції, Швейцарії та Австралії дозволена «пасивна евтаназія» - смертельно хворим людям дозволяють відмовлятися від лікування. На противагу цьому в Німеччині евтаназія заборонена законом, покарання за сс застосування - позбавлення волі від 6 місяців до 5 років. Британські лікарі виступають за дозвіл «активної евтаназії» щодо нежиттєздатних немовлят. На думку лікарів, це дозволило б значно знизити частоту переривання вагітності на пізніх термінах.

Стаття 45 Федерального Закону «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» (від 21 листопада 2011 № 323-ФЗ) забороняє лікарям задовольняти прохання хворого про прискорення смерті певними діями або засобами. Евтаназія вважається в РФ кримінальним злочином.

Існує наступна класифікація «Медичне рішення про кінець життя»:

• • власне евтаназія - активну участь лікаря в смерті пацієнта (вироблене лікарем вбивство хворого з інформованої згоди останнього);
• • ассістіруемое лікарем суїцид - лікар готує смертельне ліки, яке хворий вводить собі сам.

Прихильники евтаназії, хоча б у формі припинення лікування, вважають її допустимою з міркувань:

• • медичним: смерть - останній засіб припинити страждання хворого;
• • турботи хворого про близьких: «не хочу їх обтяжувати собою»;
• • егоїстичним: «хочу померти гідно»;
• • біологічним: знищення неповноцінних людей через загрозу виродження людини як біологічного виду внаслідок накопичення в популяції патологічних генів;
• • доцільності: припинення тривалих і безрезультатних заходів щодо підтримання життя безнадійних хворих, в той час як їх можна використовувати для менш важких хворих з меншим об'ємом уражень;
• • економічним: для лікування і підтримки життя невиліковних хворих потрібні дорогі апаратура і ліки.

Противники евтаназії в будь-якій формі наводять інші аргументи:

• • перш за все релігійні: «не убий», «любов до ближнього заради Бога» (самоочищення, шлях до порятунку через турботу про тяжкохворих);
• • медицині відомі рідкісні випадки самовільного лікування раку;
• • саморозвиток медицини - це боротьба зі смертю і стражданням, пошук нових засобів і методів лікування;
• • при активної соціальної позиції суспільства можлива практично повна реабілітація інвалідів з будь-яким ступенем обмеження можливостей, що дозволяє повернути людину до життя як особистість.

Прихильники евтаназії стверджують, що відмінності між пасивною і активною евтаназією і природною смертю можуть бути вельми розмитими в умовах паліативного догляду. Але філософія паліативної медицини і полягає в тому, що виміряний припинення життя пацієнта ніколи не є необхідним. Лікарі та медичні сестри повинні розуміти, що їх обов'язок - підтримувати життя, а не заохочувати бажання пацієнта вбити себе або прискорити настання смерті. Необхідно відзначити, що ні закон, ні суспільна мораль не можуть вимагати від лікаря і медичної сестри, щоб вони ставали помічниками смерті.

Може трапитися так, що лікар або медична сестра можуть бути змушені припинити лікування і підтримку життя або активно сприяти припиненню життя нестерпно страждає пацієнта, використовуючи наркотичні препарати або інші засоби (адже паліативна допомога нс завжди може полегшити страждання). Такі дії за будь-яких обставин будуть вважатися незаконними і в більшості випадків засуджуються суспільною мораллю.

Легалізація евтаназії в Голландії і деяких інших країнах формально виводить з кримінальної сфери акти евтаназії при певних, дуже строгих і в правовому плані допустимих обставин. Однак закон не змушує лікарів і медичних сестер застосовувати евтаназію проти їх волі і совісті і не скасовує їх борг надавати медико-соціальної та психологічної допомоги страждає (вмираючому) пацієнту, поважаючи його людську гідність. До того ж дозвіл евтаназії не може запобігти зловживанням зацікавлених в ній осіб, які можуть отримати вигоду з смерті людини.

Найбільш вичерпне вивчення евтаназії було зроблено на початку 1990-х рр. в Голандії. Найсуттєвішими причинами прохань хворого про евтаназію були:

• • нестерпна ситуація (70%);
• • страх перед майбутніми стражданнями (50%);
• • втрата гідності (57%);
• • залежність від інших (33%);
• • втома від життя (33%).

Біль в поєднанні з іншими факторами як причина прохання про евтаназію була названа 46%, як єдина причина - тільки 3% пацієнтів. Дослідження, проведені в США, показали, що прохання пацієнтів, які висловили наполегливе і переконливе бажання померти, були обумовлені не тільки болісної, непереборний болем, але і слабкою соціальною підтримкою і глибокою депресією. Важливо відзначити, що після двох тижнів роботи з ними психотерапевта дві третини пацієнтів відмовилися від евтаназії.

Існує багато причин прохань про евтаназію. Для лікаря і медичної сестри один з найбільш складних питань - як відповідати в цьому випадку пацієнту. Розглянемо деякі можливі реакції па подібне прохання, використовуючи Методичні рекомендації щодо організації паліативної допомоги Міністерства охорони здоров'я РФ (22.09.2008 № 7180-РГ):

• • запитати пацієнта про причини прохання;
• • досліджувати ці причини і визначити їх джерело;
• • скорегувати те, що представляється можливим здійснити;
• • просити пацієнта ще раз оцінити і проаналізувати своє рішення;
• • подумати разом з родичами хворого про духовні проблеми;
• • визнати в чомусь свою безпорадність, але переконати того, хто просить, що ще є можливості (нехай слабкі) зменшити тяжкі симптоми і т.д.

Поки не існує ідеального етичного і правового вирішення проблеми евтаназії. Слід пам'ятати, що прохання про евтаназію - все ж рідкість. Часто така прохання викликане відсутністю належної уваги, підтримки з боку оточуючих і держави. Думки про свою непотрібність і обтяжливість для близьких - одна з основних причин подібних прохань.

Багато з пацієнтів, які просять про евтаназію, насправді потребують розуміння їх проблем, в адекватної тяжкості захворювання (діагнозу) фізичної, духовної та психологічної підтримки, якісної паліативної допомоги, що і є об'єктивною альтернативою евтаназії.

Ухвалення евтаназії суспільством і державою можна розглядати як визнання ними страшною і нелюдської філософії: немає людини і немає проблеми. Готовність до 30% опитаних лікарів брати участь в евтаназії і майже половини пацієнтів, які страждають від болісних проявів хвороби, звернутися (за згодою родичів) до лікаря з проханням про евтаназію повинна змусити державу та її громадян серйозно задуматися про те, що ставлення до людини в такій державі буде опредсляться прагматичним постулатом Ф. Ніцше: «... Хворий - паразит суспільства. У відомому стані непристойно продовжувати жити ... »

Противники евтаназії вважають сс легалізацію визнанням державою свого юридичного права на вбивство «безперспективних» інвалідів та людей похилого віку, в якому повинні брати участь лікарі і медичні сестри. Замість надання хворому допомоги йому нав'язують суїцидальну поведінку. У всі часи в медичних навчальних закладах майбутніх лікарів і медичних сестер готували до виконання їх священного обов'язку боротися за життя пацієнта і по можливості полегшувати йому страждання.

Прохання про евтаназію пацієнта в термінальній стадії захворювання може бути пов'язана і з розвитком у нього психологічних розладів: депресії, тривожності та панічних атак, що знижують ефективність паліативної допомоги. Ці несприятливі клінічні прояви у онкологічних хворих взаємообумовлені, причому при депресії частіше виникають бажання пацієнта припинити боротьбу за продовження життя і прохання про евтаназію. Слід враховувати можливість розвитку клінічно значущої депресії у третини осіб, які доглядають за хворими в термінальній стадії захворювання. У стані депресії вони можуть підтримати і навіть ініціювати прохання пацієнтом евтаназії. Необхідна консультація психіатра з метою виявлення у пацієнта і у тих, хто доглядає за ним, ментального розладу (наприклад, депресії) з подальшим його лікуванням антидепресантами.

Розширення мережі установ паліативної допомоги та підготовка фахівців для роботи в них передбачені Концепцією розвитку вітчизняної охорони здоров'я. У пашів країні проходить становлення нової галузі охорони здоров'я - паліативної медицини. Ес мета - зняти страждання пацієнтів і поліпшити якість їх життя. Це стосується кожного з пас. «Ми вага хотіли б, щоб паша життя і життя тих, кого ми любимо, завершувалася гармонійно і спокійно» (лауреат Нобелівської премії миру архієпископ Десмонд Туту, 2005). Паліативна медицина має реальну можливість продемонструвати ефективність заходів щодо підвищення якості життя хворого і його родичів, контролю патологічних симптомів, в тому числі больового синдрому, і довести суспільству необхідність і користь фінансових витрат.