РАК ШИЙКИ І ТІЛА МАТКИ

На частку раку шийки матки припадає приблизно 80% усіх злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Захворювання виявляють переважно у жінок старшої вікової групи (50-60 років). Це злоякісне новоутворення найчастіше розвивається з багатошарового плоского епітелію вагінальної частини шийки матки і значно рідше - з циліндричного епітелію шийного каналу (рис. 17).

Фактори, що сприяють розвитку раку шийки матки:

• • папіломавірусна інфекція, що передається статевим шляхом (провідний фактор);
• • ВІЛ інфекція;
• • ранній початок статевого життя і велика кількість статевих партнерів;
• • помірна дисплазія в мазку з шийки матки протягом останніх 5 років;
• • низький соціально-економічний рівень;
• • куріння;
• • тривалий пероральний використання протизаплідних засобів.

Мал. 17. Рак шийки матки: а - вид в дзеркалах; б - рак каналу шийки матки

Виділяють екзофітну (рис. 18, а), ендофітну (рис. 18, б), змішану і виразково-інфільтративну форми раку шийки матки. При екзофітної формі пухлина росте назовні в просвіт піхви і зовні нагадує кольорову капусту. Ендофітний варіант характеризується зростанням пухлини з поверхні в товщу шийки матки з утворенням характерної кратерообразной, легко кровоточить. При змішаній формі поєднуються риси двох вищевказаних основних варіантів раку.

Мал. 18. Рак шийки матки: а - екзофітна форма; б - ендофітний форма

Стадії раку шийки матки:

• • 0 стадія - внутрішньоепітеліальний (преінвазивний) рак, ракові клітини розташовуються між шарами плоского епітелію;
• • I стадія - пухлинний процес обмежується шийкою матки;
• • II стадія - пухлина поширюється на піхву, матку, клітковину малого тазу;
• • III стадія - пухлина інфільтрує всі піхву, охоплює великі простори малого таза і досягає його стінок;
• • IV стадія - пухлина поширюється за межі малого таза, проростає в сечовий міхур і пряму кишку, метастазує в окремі органи (кістки, головний мозок і ін.),

Клінічна картина захворювання залежить від стадії пухлинного процесу. Перші (але не раніше) симптоми раку проявляються вже при розвинутій пухлині I-II стадії: внаслідок руйнування лімфатичних щілин і стінок кровоносних судин з'являються білі і характерні «контактні» кровотечі, що виникають при фізичному навантаженні, статевому зносинах, акті дефекації, гінекологічному дослідженні. Білі носять постійний характер, швидко приймають типовий вигляд «м'ясних помиїв» з гнильним запахом. Болі з'являються вже при значному поширенні пухлини (II-III стадії) внаслідок здавлення нервових сплетінь і роздратування больових рецепторів. Вони локалізуються внизу живота, іррадіює в пряму кишку, стегно, область крижів і попереку. Залежно від характеру проростання пухлини в сусідні органи (III-IV стадії) виникають дизуричні розлади; здавлення сечоводів веде до розвитку гідронефрозу, висхідній інфекції сечовивідних шляхів; порушується акт дефекації, утворюються міхурово-вагінальні і прямокишково-піхвові свищі.

Компоненти діагностики раку шийки матки:

• • оцінка скарг і анамнестичних даних;
• • огляд шийки матки в дзеркалах із застосуванням розчину Люголя;
• • ректовагінальное дослідження;
• • розширена кольпоскопія;
• • цитологічне дослідження зіскрібків з шийки матки і з шийного каналу;
• • прицільна або конусоподібна біопсія з вишкрібанням каналу шийки матки;
• • додаткові методи (діагностика із застосуванням онкомаркерів, дослідження суміжних і віддалених органів).

Збираючи анамнез, медична сестра виявляє фактори ризику розвитку раку шийки матки, отримує інформацію про наявність тривало протікаючих і рецидивуючих захворювань шийки матки, повторних діагностичних і лікувальних маніпуляціях. При з'ясуванні скарг слід звернути увагу на час появи, тривалість, вираженість тих чи інших симптомів захворювання. Необхідно пам'ятати про те, що білі, болі, кровотечі є ознаками розвиненого інвазивного раку. У таких випадках при огляді шийки матки за допомогою дзеркал можна виявити характерні крупно-і дрібнобугристі розростання червоно-сірого кольору, місцями з ознаками некрозу і розпаду. В інших випадках шийка матки щільна, темнобагрового кольору, набуває «бочкообразную» форму. Нерідко визначається глибока кратерообразная виразка з подритимі краями і горбистим дном, покритим некротичним нальотом. Ракові виразки стають джерелом утворення каламутній серозної рідини типу «м'ясних помиїв».

При прогресуванні процесу можлива пальпація збільшеного в розмірах і хворобливого тіла матки, утворень в околоматочная просторі (параметрии).

Кольпоскопія - метод, що дає можливість за допомогою оптичного апарату провести дослідження епітеліального покриву і судинного малюнка шийки матки, виявити передракові захворювання і ранні морфологічні ознаки раку шийки матки.

Велике значення для діагностики злоякісних новоутворень шийки матки має цитологічне дослідження мазків (соскобов) з шийки матки, пофарбованих по Папаніколау. Вони беруться з трьох ділянок: поверхні вагінальної частини шийки матки, перехідної зони і нижньої третини каналу шийки матки.

Верифікують діагноз результати гістологічного дослідження біопсірованной ділянки шийки матки.

Доповнюють перелік лабораторних досліджень клінічний і біохімічний аналізи крові, визначення групи крові, загальний аналіз сечі і посів сечі з метою виявлення бактеріальної флори і встановлення її чутливості до антибіотиків, оцінка копрограми, аналіз калу на приховану кров, УЗД органів черевної порожнини.

Принципи лікування. Вибір методу лікування раку шийки матки відноситься до компетенції лікаря-онколога і залежить, головним чином, від стадії (виразності) пухлинного процесу.

Діагностування внутрішньоепітеліального раку (0 стадія) може бути показанням до проведення кріодеструкції (охолодження рідким азотом), лазерної коагуляції, діатермохирургичеськой і радіоволново- го лікування.

При інвазивному раку шийки матки застосовують хірургічний (розширена екстирпація матки з придатками, клітковиною і лімфатичними вузлами малого таза), комбінований (поєднання хірургічного втручання і променевої терапії), хіміотерапевтичний (введення протипухлинних антибіотиків) і комплексний (поєднання хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного впливів) методи лікування.

Рак тіла матки зустрічається переважно у віці 55-65 років. Його виникненню сприяють ендокринні порушення - довгостроково існуючі порушення овуляції (недостатнє або повна відсутність освіти гормону жовтого тіла), підвищення секреції естрогенів (гіперестрогенемія), а також гіперпластичні процеси ендометрія - аденоматозна (атипова) гіперплазія і аденоматозні поліпи. При раку тіла матки нерідко відзначають тріаду симптомів: ожиріння, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет.

Гістологічно рак тіла матки - аденокарцинома, рідше - плоскоклітинний рак. Розрізняють дві основні його форми - обмежену і дифузну. При першій формі рак зростає в вигляді поліпа, пухлина більш-менш чітко відмежована від непораженной слизової оболонки. Дифузна форма характеризується поширенням ракової інфільтрації на всю слизову оболонку матки.

Стадії раку тіла матки:

I. Рак обмежений межами слизової оболонки тіла матки.

II. Можливі 3 варіанти:

• а) рак з інфільтрацією міометрія;
• б) рак з інфільтрацією параметральной клітковини без переходу на стінки таза;
• в) рак з переходом на шийку матки.

III. Можливі 2 варіанти:

• а) рак з інфільтрацією параметрия на одній стороні або на обох сторонах з переходом на стінку таза;
• б) рак тіла матки з проростанням очеревини, але без залучення сусідніх органів.

IV. Можливі 2 варіанти:

• а) рак тіла матки з переходом на сечовий міхур або пряму кишку;
• б) рак тіла матки з віддаленими метастазами.

Рак тіла матки прогресує повільно. Найбільш важливими і часто зустрічаються клінічними проявами є рясні, рідкі, з домішкою крові, іноді кров'янисті-гнійні виділення з матки, які мають постійний характер. Наявність практично постійного больового синдрому різної локалізації, частіше в нижній частині живота, попереково-крижової області, нерідко з іррадіацією в пряму кишку, стегна, свідчить про те, що процес далеко зайшов. Це вкрай несприятлива ознака. Прогресування пухлинного процесу супроводжується появою симптомів інтоксикації (загальна слабкість, підвищена стомлюваність, погіршення апетиту та ін.) І розвитком гіпохромною анемії.

Медична сестра може розпізнати захворювання, грунтуючись на анамнестичних даних (ендокринні порушення, ациклічні кров'янисті виділення з матки, больовий синдром і ін.) І результати гінекологічного дослідження. В останньому випадку тіло матки збільшено в розмірах, різної консистенції (від щільної до м'якуватої), має вигляд округлого освіти, іноді з нерівними контурами. При переході пухлини на шийку матки її визначають в дзеркалах.

Проведені лікарем дослідження, що включають діагностичне вишкрібання порожнини матки, її шийки з наступним гістологічним дослідженням, кольпоскопію, УЗД та ін., Дозволяють верифікувати діагноз захворювання.

Комбінований метод лікування (поєднання хірургічної та променевої терапії) є основним при лікуванні раку тіла матки. Вибір виду оперативного втручання залежить від особливості поширення (стадії) пухлини (пангістеректоміі, розширена екстирпація матки з придатками і лімфатичними вузлами малого таза). Використовують також комплексний (комбінація хірургічного, променевого та гормонального методів) метод лікування. В рамках гормональної терапії до і після оперативного втручання застосовують синтетичні гесто- гени.

Після хірургічного лікування раку шийки і тіла матки розвивається посткастраційний синдром, який характеризується вегетативно-судинними, нервово-психічними і обмінно-ендокринними порушеннями. Для лікування цього синдрому використовують препарати кальцію, ін'єкції вітамінів, транквілізатори і антидепресанти, гормональні препарати, психотерапію, електросон.

Сестринська допомога. Дії медичної сестри:

• • надає фізичну, психологічну та медико-соціальну допомогу хворій і членам її сім'ї;
• • створює хорошу психологічну атмосферу в палаті шляхом підбору психологічно сумісних пацієнтів;
• • інформує пацієнтів та їхніх родичів про сутність захворювання, методах його діагностики, лікування і реабілітації;
• • готує хворих до лабораторних досліджень, допомагає лікареві в проведенні інструментальних досліджень;
• • здійснює до- і післяопераційний догляд за хворими, навчає їх прийомам самоухода;
• • при динамічному спостереженні за пацієнткою оцінює її загальний стан, характер і вираженість виділень з матки, больового синдрому, видільних функцій;
• • здійснює заходи, спрямовані на профілактику виникнення пролежнів, інфекції органів дихання і сечових шляхів;
• • стежить за виконанням пацієнткою призначень лікаря, плану променевого лікування і хіміотерапії, виявляє побічні ефекти ліків і повідомляє про це лікаря;
• • контролює проведення замісної гормональної терапії (синтетичні гестогени і ін.);
• • виконує призначення лікаря, зроблені з метою зменшення вираженості посткастрационного синдрому;
• • за призначенням лікаря організує консультації фахівців (гінеколога, ендокринолога, уролога, психолога, психотерапевта і ін.), Допомога священика.