Повна версія

Головна arrow Медицина arrow СЕСТРИНСЬКА СПРАВА В ОНКОЛОГІЇ

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

ГЕМОРАГІЧНИЙ І АНЕМІЧНОГО СИНДРОМУ

У практичній діяльності медична сестра нерідко зустрічається з геморагічними проявами (підвищеною кровоточивістю) і анемією у онкологічних хворих, розшифровка природи яких представляє певні труднощі. Геморагічні захворювання і анемія несприятливо впливають на психологічний і фізичний стан пацієнта, погіршують діяльність серцево-судинної, дихальної, травної та інших систем, знижують якість життя, сприяють розвитку ускладнень, іноді смертельних. Важкі ускладнення обумовлені переважно геморагічним синдромом.

Геморагічний синдром проявляється локальними - на місці пухлини, що розпадається і її некрозу - і дифузними кровотечами. Причинами останніх є порушення тромбоцитарного (тромбоцитопенія цитопения і тромбоцитопатія) і коагуляційного (дефіцит плазмових факторів) механізмів згортання крові (гемостазу), обумовлені лейкозами, метастазами раку в кістковий мозок, ураженнями печінки, наслідками хіміо- і променевої терапії. Можливі ураження стінки переважно дрібних судин (геморагічний васкуліт) паранео- пластичного і парагемобластозного походження.

Підвищена кровоточивість у онкологічних хворих найчастіше пов'язана зі зменшенням кількості тромбоцитів в крові - тром- боцітопенія (норма: 150х10 9 / л-320хЮ 9 / л) або зниженням їх функціональної активності - тромбоцитопатією. Цим видам геморагічного синдрому властивий капілярний тип кровоточивості. У хворого з'являються безболісні петехии, синці в шкірі і слизових оболонках, що виникають після незначних ударів, ін'єкцій ліків, іноді спонтанно. Найбільш типова локалізація петехий - нижні кінцівки, сідниці, лікті, слизова оболонка порожнини рота (ясна). Клінічна картина доповнюється носовими, десневими, шлунково-кишковими, маткові кровотечі, можливі крововиливи в сітківку ока, альвеоли легенів і оболонки мозку. Церебральні геморагії становлять значну небезпеку для хворого, можливі смертельні наслідки. Виражені кровотечі відзначаються після екстракції зубів, менш істотні - на тлі порожнинних операцій (гастректомія і ін.).

Виражена тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів менше 50х 10 9 / л), як правило, супроводжується геморагічним синдромом після мінімальних травм. Спонтанно з'являються геморагії (петехії) відзначаються при важкої тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів менше 20x10 9 / л).

Сестринська допомога. При виявленні ознак підвищеної кровоточивості і кровотеч різної локалізації та ступеня вираженості медична сестра терміново інформує про це лікаря, якщо необхідно - надає невідкладну долікарську допомогу, призначає лабораторні дослідження за погодженням з лікарем.

Слід пам'ятати про те, що стан тромбоцитарного гемостазу характеризують результати манжеточной проби (резистентність / Лом- кістка капілярів), тривалість кровотечі і кількість тромбоцитів в крові, а основними методами оцінки коагуляційного (плазмового) гемостазу є визначення часу згортання крові, активованого парціального тромбопластичного часу, протром- бінов індексу.

Роль медичної сестри в проведенні лікувально-діагностичних заходів невелика, але на її плечі лягає не менш відповідальний вантаж - кваліфікований догляд за хворим.

Компоненти догляду за хворим:

  • • створення спокійній доброзичливій і довірчої атмосфери в оточенні хворого (палаті);
  • • обмеження фізичної активності;
  • • щоденний огляд шкірних покривів та слизових оболонок;
  • • профілактика подразнень і пошкоджень шкіри і слизових оболонок, донесення до пацієнта наступних рекомендацій:
    • - чистити зуби м'якою щіткою, постійно полоскати рот холодним фізіологічним розчином або холодною водою;
    • - ретельно пережовувати їжу, яка повинна бути не дуже гарячою або холодною, вживати її часто і невеликими порціями;
    • - використовувати білизну та постіль з м'якої тканини;
    • - обмежити або виключити внутрішньом'язовіін'єкції, ректальні вимірювання температури, застосування клізм і свічок;
    • - виробити звичку не натуживаться в туалеті, обережно сякатися і кашляти;
  • • виключення застосування деяких лікарських засобів (нестероїдні протизапальні препарати - аспірин, індо-метацин, диклофенак та ін., Антиагреганти - трентал, курантил, тиклид і ін.).

Принципи лікування. У разі кровотеч медична сестра надає пацієнтові долікарську медичну допомогу, причому хворий повинен знати про можливість виникнення кровотеч і володіти загальнодоступними прийомами їх зупинки. Для зупинки невеликих зовнішніх кровотеч з пухлинних виразок різної локалізації, слизової оболонки порожнини рота і носа місцево використовують гемостатичну губку, розчини тромбіну, тромбопластину, амінокапронової кислоти. Останню рекомендують для внутрішнього і внутрішньовенного застосування з метою зупинки помірних зовнішніх кровотеч. Певний позитивний ефект в цьому плані дають ін'єкції аскорбінової кислоти, дицинона, вікасолу.

При виражених, небезпечних для життя пацієнта кровотечах строго за призначенням лікаря (онколога, гематолога і ін.) Вдаються до інфузії свіжозамороженої плазми, крові, іноді концентрату тромбоцитів (при тромбоцитопенії), кріопреципітату (при коагулопатії).

Анемічний синдром. Анемія (недокрів'я) - захворювання крові, що характеризується зменшенням загальної кількості гемоглобіну в крові, зниженням його концентрації і змісту еритроцитів в одиниці об'єму крові. Основною функцією еритроцитів є перенесення кисню в різні тканини і органи для забезпечення їх нормальної життєдіяльності. При недокрів'ї порушується «кисневе харчування» різних структур організму, що супроводжується виникненням ряду несприятливих клінічних проявів (симптомів).

Нижньою межею нормальних величин концентрації гемоглобіну в крові є: у віці до 5 років - 110 г / л, 5-9 років - 115 г / л, 10 18 років і більше - у жінок: 120 г / л, у чоловіків: 130 г / л, старше 60 років - 120 г / л, 75 років і більше - 110 г / л. На частку анемії припадає 70-75% всіх захворювань кровотворної системи.

У онкологічних хворих найчастіше діагностують анемію при хронічних захворюваннях , основні причини виникнення якої такі:

  • • затримка заліза в макрофагальной системі внутрішніх органів (печінки, селезінці) з порушенням (зниженням) його надходження в плазму крові і кістковий мозок для потреб еритропоезу;
  • • зменшення тривалості життя еритроцитів;
  • • недостатня (неадекватна) реакція кісткового мозку на еритро- поетичну стимуляцію при нормальній або зниженій активності гормону еритропоетину.

Дещо рідше діагностують залізодефіцитну анемію, що розвивається на тлі хронічних крововтрат різного походження, недостатнього надходження заліза з їжею (при зниженні або відсутності апетиту, неправильному харчуванні та ін.), Зниження всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті після резекцій шлунка і тонкої кишки.

Швидка і виражена втрата крові, що перевищує 500-1000 мл, особливо у літніх і старих онкологічних хворих, сприяє розвитку гострої постгеморагічної анемії. Таким чином, геморагічний синдром нерідко є причиною анемічного синдрому.

Значно рідше виявляють мегалобластні анемії (В, 2 -дефіцитна, рідше - Фолієводефіцитна). У хворих, які перенесли субтотальную і тотальну резекцію шлунка, резекцію клубової кишки з приводу раку, через 4-5 років після операції часто розвивається В ^ дефіцитна анемія. Причиною її виникнення може бути тривале застосування цитостатичних препаратів (циклофосфан, азатіоприн, 6-меркаптопурин і ін.) При лікуванні злоякісних новоутворень. Дефіцит фолієвої кислоти виникає у неповноцінно харчуються, часто самотніх літніх онкологічних хворих, хронічних алкоголіків і токсикоманів.

Гемолітичні анемії, які характеризуються підвищеним руйнуванням еритроцитів, є найбільш рідкісним у онкологічних хворих видом недокрів'я.

Медична сестра нерідко спостерігає хворих, яких турбують загальні симптоми недокрів'я. До них відносяться загальна слабкість, підвищена стомлюваність, неможливість довго зосереджувати увагу, сонливість вдень, запаморочення, серцебиття і задишка при фізичному навантаженні, а іноді і в спокої, ниючі болі в лівій половині грудної клітини, підвищення температури тіла (субфебрилітет). Відзначається схильність до непритомності і зниження артеріального тиску. Кожен з перерахованих симптомів не є строго специфічним і може бути обумовлений як онкологічним, так і іншим захворюванням, особливо у літніх пацієнтів. Однак в сукупності дані симптоми представляють анемічний синдром, що дозволяє запідозрити недокрів'я.

Подальший огляд може виявити блідість шкіри і слизових оболонок, прискорений пульс (тахікардія), систолічний шум при вислуховуванні серця, властиві більшості видів анемії. Жовтяничне забарвлення шкіри і слизових оболонок лимонного відтінку зустрічається значно рідше і може бути ознакою гемолітичної або В 12 -де- фіцітнимі анемії.

Сестринська допомога. Клінічне обстеження дозволяє медичній сестрі оцінити стан пацієнта, виявити його проблеми, запідозрити недокрів'я при раніше невстановленому діагнозі, намітити план догляду.

Клінічний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів і рстікулоці- тов (молодих еритроцитів) дозволяє виявити властиві анемії зниження гематокриту, концентрації гемоглобіну, числа еритроцитів, зміна розмірів (анізоцитоз) і форми (пойкилоцитоз) еритроцитів, підвищення ШОЕ. Однак «розгадка» різних комбінацій показників периферичної крові, їх клінічна інтерпретація входять в сферу обов'язків лікаря (онколога, гематолога).

Сестринські заходи по догляду за онкологічним хворим з анемією:

  • • оцінка рівня знань пацієнта і його родичів про недокрів'ї;
  • • повідомлення про доцільність і діагностичні можливості лабораторних та інструментальних досліджень;
  • • надання фізичної та психологічної допомоги пацієнту;
  • • розумне обмеження фізичної активності, забезпечення достатнього відпочинку і сну з метою зменшення вираженості підвищеної стомлюваності, серцебиття і задишки;
  • • виключення перебування хворих в жарких і задушливих палатах, регулярне провітрювання палат;
  • • навчання, особливо літніх людей, навичкам обережного переходу з горизонтального положення у вертикальне, своєчасного спорожнення кишечника і сечового міхура (профілактика ортостатических і нічних непритомності);
  • • організація правильного харчування;
  • • динамічне спостереження за станом хворого, його шкіри і слизових оболонок;
  • • контроль застосування пацієнтом призначених лікарем лікарських засобів, виявлення їх можливих негативних ефектів.

Перераховані заходи займають досить скромне місце в вирішенні різних проблем пацієнта. Головна роль в цьому відношенні належить специфічною для кожного виду недокрів'я лікарської терапії в поєднанні з лікувальним харчуванням.

Принципи лікування. Суть терапії анемії при хронічних захворюваннях: лікування основного - онкологічного - захворювання, використання рекомбінантного еритропоетину і фолієвої кислоти при їх дефіциті, препаратів заліза при поєднанні цього виду недокрів'я з дефіцитом заліза. При лікуванні залізодефіцитної анемії призначають препарати заліза всередину (сульфат, фумарат, глюконат, карбонат, лактат заліза) або парентерально; при лікуванні В, 2 -дефіцитної анемії - препарати вітаміну В 12 (ціанкобаламін, гідроксікобаламін); при лікуванні фолиеводефицитной анемії - препарати фолієвої кислоти.

Гарантією успішного лікування гострої постгеморагічної анемії є зупинка кровотечі, в тому числі за допомогою хірургічних методів, відновлення об'єму крові (інфузії кристалоїдних і колоїдних розчинів), використання препаратів заліза при важкій формі анемії.

Переливання еритроцитарної маси використовують за життєвими показаннями - при анемії тяжкого ступеня (рівень гемоглобіну в крові нижче 70 г / л) в поєднанні з порушеннями гемодинаміки, триваючими кровопотерями - при гострої постгеморагічної, залізодефіцитної і, рідше, В 12 -дефіцитної анемії.

Лікування різних видів гемолітичної анемії є досить складним завданням і відноситься до компетенції лікаря-гематолога.

 
<<   ЗМІСТ   >>