Повна версія

Головна arrow Медицина arrow СЕСТРИНСЬКА СПРАВА В ОНКОЛОГІЇ

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ І ТИПИ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ

Больовий синдром у хворих в термінальній стадії злоякісної пухлини має багато причин, він поліетіологічен. При виборі правильної тактики застосування лікарських засобів для усунення або зменшення болю враховуються основні причини виникнення та посилення болю:

  • • зв'язок з пухлинним процесом (первинні причини виникнення болю);
  • • ускладнення пухлинного росту і його поширення (вторинні причини виникнення болю);
  • • паранеопластіческіе синдроми;
  • • ускладнення протипухлинного лікування (хірургічного, променевого та лікарсько-цитостатического);
  • • фактори навколишнього оточення, соціально-побутові, психологічні та духовні проблеми (зовнішні фактори).

До первинним причин виникнення болю відносять здавлення (компресію) нервових структур (сплетінь, стовбурів, корінців та ін.) Первинної пухлиною або її метастазами; інфільтрацію і руйнування пухлиною нервових структур з роздратуванням закінчень чутливих нервів; інфільтрацію, руйнація, здавлення або розтягнення тканин з багатою чутливої іннервації; здавлення, розтягування або руйнування порожніх органів (травного тракту, сечовидільної системи та ін.); закупорку (оклюзію) або здавлення кровоносних або лімфатичних судин (лімфостаз).

Вторинні причини виникнення больового синдрому: патологічні переломи кісток (кінцівок, хребта); некроз пухлини із запаленням, інфікуванням, утворенням порожнин розпаду і виразок; перифокальное (навколо пухлини) запалення з інфікуванням, утворенням порожнин розпаду і виразок; запалення і інфікування віддалених органів (сечових і жовчних шляхів, проток залоз зовнішньої секреції) у зв'язку з порушеннями відтоку і перфорацією-проривом (перитоніт і ін.); артеріальний і венозний тромбоз на грунті здавлення (ішемічні болі, тромбофлебіт).

До Паранеопластіческая синдромам відносять поліміозиту, нейропатії та остеоартропатіі.

Ускладнення протипухлинного лікування:

  • • фантомні болі;
  • • болі в області анастомозів (анастомозита);
  • • утворення спайок в серозних порожнинах (черевній і плевральній порожнинах);
  • • набряки нижніх кінцівок після лімфаденектомій;
  • • променеві ураження шкіри, підшкірної клітковини, кісток, органів шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи;
  • • пошкодження поверхневих вен в результаті введення деяких цитостатичних препаратів (флебіти, тромбофлебіти);
  • • токсичні поліневрити.

Основні типи болю:

  • • ноцицептивної біль, обумовлена безпосереднім роздратуванням периферичних больових рецепторів в зоні патологічного вогнища;
  • • нейропатіческая біль, що виникає на тлі персистирующего вогнища болю при збудження периферичних і (або) центральних больових структур.

Ноцицептивная, або неускладнена, біль підрозділяється на соматичну і вісцеральну. Соматична біль локалізується в шкірі, м'яких тканинах, кістках, м'язово-фасциальних утвореннях, а вісцеральний біль пов'язана з ураженням серозних оболонок і (або) внутрішніх органів. Ці варіанти простий болю добре піддаються лікуванню неопіоіднимі і опіоїдними анальгетиками.

Нейропатическая біль більш інтенсивна, поєднується з патологічними сенсорними порушеннями (гіперестезії, гипералгезии, парестезії та ін.), Які тривалий час зберігається після припинення дії подразників і насилу усувається. З метою її купірування застосовують комбіновану терапію, що включає використання сильних опи- оідних анальгетиків і лікарських препаратів, що запобігають (пригнічують) розвиток і прогресування нейропатії.

Медична сестра, що надає паліативну допомогу онкологічному хворому, повинна знати фактори, що впливають на виникнення і відчуття болю, доступні методи її оцінки та прийоми, що сприяють усуненню або зменшенню болю і почуття страху.

На інтенсивність больового синдрому впливають фактори, що підвищують і знижують поріг больової чутливості.

Фактори, що сприяють посиленню болю:

  • • наявність важких симптомів, побічних ефектів лікування;
  • • депресія, викликана втратою соціального становища, престижу, пов'язаного з втратою здатності працювати і зниженням матеріального рівня, втратою ролі в родині, хронічним почуттям втоми і безсонням, почуттям безпорадності, зміною зовнішнього вигляду, появою дефектів тіла (порушення Я-концеп- ції);
  • • гнів, викликаний організаційними недоліками охорони здоров'я в цілому і даного лікувального закладу зокрема, припиненням відвідувань друзів, колег по роботі, родичів, недоступністю лікарів і їх мовчанням, відсутністю результатів лікування;
  • • тривога, страх смерті і госпіталізації, занепокоєння за майбутнє своєї сім'ї;
  • • порушення сну і неможливість відпочинку (шум, яскраве світло, прояви неуваги, порушення лікувально-охоронного режиму, відсутність можливості спілкування, розуміння, погано організована робота персоналу і ін.).

Фактори, що знижують поріг больової чутливості:

  • • шум;
  • • безсоння;
  • • депресія і страх;
  • • спрага;
  • • інфекції;
  • • недостатнє харчування;
  • • охолодження;
  • • недолік знань;
  • • недбале поводження;
  • • порушення технології догляду та виконання маніпуляцій;
  • • відсутність спілкування та інформації про майбутній лікуванні.

Усунення негативних факторів сприяє підвищенню порога больової чутливості.

Шкідливі фізичні, психічні, духовні, соціально-побутові чинники, що сприяють появі, підтримці і посиленню болю, включають в поняття «сумарна біль». Виявлення та усунення цих факторів сприяє більш ефективному усуненню болю. Якщо медична сестра буде представляти складність природи болю у хворих на рак, вона буде розуміти, чому хворий продовжує відчувати біль, навіть отримуючи великі дозування наркотичних анальгетиків. Медична сестра повинна знаходити і усувати причини, які впливають на «сумарну біль». Тому не повинно бути механічного підходу до зняття болю, якщо вона є. Необхідно шукати причину її виникнення і здійснювати дії, спрямовані на усунення причин і факторів, що впливають на виникнення болю і її сприйняття.

Слід пам'ятати про те, що медичний персонал - один з головних чинників провокування або підвищення ризику посилення болю. Наприклад, було встановлено, що медичні сестри часто переоцінюють ступінь полегшення болю після прийому хворим анальгетиків і занижують рівень випробовуваної їм болю.

Забезпечення контролю симптомів і факторів, що викликають їх виникнення, задовільної якості життя має велике значення для зменшення вираженості болю у пацієнтів в пізній стадії захворювання.

Наявність болю, як правило, є досить пізнім симптомом злоякісного новоутворення і не характерно для початкових стадій захворювання. Швидкість розвитку цього болісного симптому залежить від місця розташування пухлини (в обмеженій порожнини, пухких або щільних тканинах, порожнистих і добре розтягуються органах), але сам факт наявності болю у онкологічного хворого з великим ступенем ймовірності свідчить про те, що новоутворення має значний ступінь поширення.

Біль при новоутвореннях в нирці, молочної та щитовидної залозах, органах малого таза, печінки свідчить про те, що пухлина досягла значних розмірів, розтягує і проростає капсулу органу і вростає в сусідні органи і тканини. Рак легкого проявляється больовим синдромом частіше при розташуванні пухлини субплеврально, коли в процес втягуються плевральні листки. Больовий синдром найбільш часто виявляється при злоякісних пухлинах органів травлення, що пов'язано з порушенням проходження їжі, супутніми запальними змінами слизової оболонки. Інтенсивна біль характерна для ураження пухлинним процесом підшлункової залози (первинний рак підшлункової залози або проростання в неї пухлини з близько розташованих органів). Головні болі можуть виникати навіть при незначних за розміром первинних і метастатичних пухлинах головного мозку. Виражений больовий синдром часто буває пов'язаний з метастатичним ураженням органів і тканин навіть при невеликому розмірі первинної пухлини. Наприклад, сильні болі у пацієнтів з пухлиною передміхурової залози найчастіше свідчить про метастатичному ураженні хребта.

Завдання медичної сестри - спільно з лікарем визначити основну причину болю, її збереження або посилення у конкретного хворого і розробити план її усунення (табл. 2).

На думку експертів ВООЗ, що займаються проблемою боротьби з болями у хворих на рак, виділяються три основних напрямки всебічного підходу до проблеми полегшення болю у хворих на рак:

  • • оцінка характеру болю;
  • • вироблення терапевтичної стратегії;
  • • постійний догляд.

Оцінка характеру болю має на увазі розуміння не тільки фізичного, а й психологічного, духовного, соціального, економічного, міжособистісного компонентів, складових «сумарну біль»,

Больові синдроми у онкологічних хворих

локалізація

характеристика болю

можливі

додаткові симптоми

кістки:

Тупа, ноюшая біль в шийно

Симптоми здавлення спинно

ХРЕБЦІ

грудному, попереково-крижовому відділах хребта при наявності або відсутності радикулярних симптомів

го мозку (слабкість м'язів, випадання чутливості, дисфункція кишечника і сечового міхура)

череп

Локальна болючість. Головний біль

Дисфункція черепних нервів. Підвищення внутрішньочерепного тиску з мозковими симптомами і / або симптомами ураження стовбура мозку

кістки тазу

Тупий, ниючий біль в крижах, стегнах або лобкової кістки

Поширення болю може бути пов'язано з порушеннями в крижовому сплетенні, змінами рухових, чутливих вегетативних нервів

довгі кістки

Біль локалізована в місці розвитку пухлини, але вона може бути иррадиирущие. Можливі патологічні переломи, в результаті хворий може відчувати сильний біль при рухах

Атрофія м'язів, обумовлена нерухомістю хворого. Місцева болючість, пріпуханіс

нерви:

черепно-мозкова або периферична невропатія

Біль, випадання чутливості по ходу уражених периферичних нервів. Тупий, ниючий, пекучий біль, можливі напади стріляє болю. Біль, обумовлена підвищеною чутливістю, здавленням нерва

Парестезія, гіперестезія, ди- зсстезія. Поразки рухових і вегетативних нервів. зміни рефлексів

радикуліти (плечовий, поперековий, крижовий)

Біль, іррадііруюшая в кінцівки

Зміни вегетативних нервів

здавлення спинного мозку

Біль, локалізована в тілі хребців, іноді, як при радикуліті, що викликає відчуття скутості

Зміни чутливих, рухових або вегетативних нервів, атаксія

яку відчуває хворий. Відповідальність за оцінку болю лежить на лікареві і медичній сестрі.

Заходам, спрямованим на усунення або зменшення інтенсивності болю, повинен передувати аналіз оцінки болю самим хворим. Це необхідно для отримання уявлення про індивідуальний поріг чутливості до болю у конкретного пацієнта. Допомога йому у визначенні особливостей свій біль часто означає і початок позбавлення від неї.

Реакція на біль не однакова у різних хворих, вона може змінюватися і в різні періоди хвороби.

Необхідно дотримуватися рекомендацій ВООЗ (1996) за оцінкою характеру болю у онкологічних хворих: довіряйте скаргами хворого на біль, оцінюйте ступінь тяжкості випробовуваної їм болю. Оцінка болю включає визначення локалізації, інтенсивності, тривалості і характеру болю; факторів, що сприяють її появі і посиленню, зменшення і полегшення; реакції пацієнта на біль і наявність її в анамнезі.

Для визначення ступеня тяжкості болю, яку відчуває пацієнт, необхідно з'ясувати наступні моменти:

  • • призводить чи біль до обмеження активності, повсякденної діяльності хворого;
  • • викликає біль порушення сну, скільки годин пацієнт спить без болю;
  • • полегшують біль призначені лікарські засоби і допоміжні немедикаментозні методи полегшення болю;
  • • який ступінь полегшення болю;
  • • чи схожа за ступенем тяжкості біль, яку відчуває хворий зараз, на той біль, який він відчував у минулому (може бути порівняння з зубним болем, м'язовим болем при судомах, післяопераційної болем, ниркової колькою, родовими переймами).

Оцініть психічний стан хворого: з'ясуйте наявність перенесених нервово-психічних захворювань, депресії, страху, почуття безвиході і покинутості, думки про самогубство, вираженість пережитої тривоги. Від депресії страждають від 25 до 54% хворих із злоякісними новоутвореннями. Виявлення психіатричних синдромів - необхідний компонент загальної оцінки стану хворого.

Для здійснення послідовної лікувальної стратегії знеболювання і повноцінного догляду необхідно зробити наступні дії:

  • • Для того щоб детальний анамнез розвитку болів.
  • • Проведіть ретельне фізичне обстеження хворого. Це допоможе визначити додаткові чинники, які посилюють біль, проблеми хворого і правильно розробити план сестринської допомоги.
  • • Призначте всі необхідні діагностичні дослідження і особисто перевірте їх виконання. Діагностичні дослідження проводяться в тих випадках, коли є сумніви щодо причини болю і необхідно визначити тактику подальшої протиракової терапії, що знаходиться в компетенції лікаря.
  • • Розгляньте альтернативні методи боротьби з болями під час проведення початкової оцінки ступеня болю. Лікарська терапія є основним способом зменшення болю. Але можуть бути застосовані й інші методи:
    • - фізичні: вплив теплом / холодом, вібрацією, масаж, акупрессура і акупунктура;
    • - психологічні: відволікання уваги, використання техніки розслаблення і зняття напруги, гіпноз, музична терапія, спілкування, залучення до участі у виконанні процедури та ін.
  • • Оцініть ступінь зниження болю після початку лікування. Якщо вираженість болю зменшилася в меншій мірі, ніж очікувалося, або навіть збільшилася, необхідно провести аналіз і оцінку-переоцінку причин болю і плану лікувальної стратегії. Лікар і медична сестра діють як єдина команда, обговорюючи причини виникнення болю і план паліативного лікування.

Моменти, про які повинна пам'ятати медична сестра:

  • • підготовка онкологічного хворого до дослідження повинна проводитися з особливою ретельністю і обов'язковим роз'ясненням цілі та завдання даного дослідження;
  • • введення хворому знеболювальних препаратів навіть під час проведення дослідження для встановлення причини болю збільшує здатність хворого брати участь у виконанні необхідних діагностичних процедур;
  • • не існує ніяких доказів, які могли б виправдати практику відмови від застосування анальгетиків під час встановлення причини болю; боротьба з болями не утруднює з'ясування причини їх виникнення.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1996), в даний час використовують комплексний підхід до усунення больового синдрому у онкологічних хворих:

  • • Етіологічна терапія - вплив на патологічний процес: хірургічне і променеве лікування, хіміо- і гормонотерапія.
  • • Лікарська терапія: оральна, сублінгвальна, ректальна, парентеральная.
  • • Переривання патологічної больової імпульсації:
    • - локальна анестезія (епідуральний, інтратекальне, інтравентрикулярного введення анальгетиків);
    • - нейролізіс: використання етанолу, фенолу, хлорокрезол, кріо- і термокоагуляція;
    • - електростімуляціонной аналгезія: черезшкірна, спінальна, церебральна, деструктивна нейрохірургія.
  • • Допоміжні методи: спокій, іммобілізація (корсети, протези, шини, еластичне бинтування), протипролежневі пристосування, масаж.
  • • Психологічна допомога: розуміння, довірче спілкування, навчання пацієнта зміни способу (стилю) життя.
  • • Психотерапія (гіпноз, релаксація, арттерапія та ін.).

Медична сестра і лікар здійснюють контроль болю, в якому

виділяються три послідовні етапи:

  • • оцінка болю;
  • • лікування;
  • • оцінка ефективності лікування.

Об'єктивних способів (тестів) оцінки болю не існує. Головним джерелом інформації є суб'єктивні прояви (відчуття) болю, описувані хворим. В даний час широко використовують методи самооцінки болю за допомогою різних шкал.

У практичній діяльності медична сестра може використовувати наступну схему оцінки рівня больових відчуттів (схема 1).

Ф. І. О._ВОЗРАСТ_ДАТА_

ОПИС БОЛЮ ПАЦІЄНТОМ

ЩО ДОПОМАГАЄ ПОЛЕГШИТИ БІЛЬ? _

ЩО ПОСИЛЮЄ БІЛЬ? _

характеристика болю

Чи відчуваєте ви біль?

Так

немає

Примітка

вночі

В спокої

при русі

Позначте місця локалізації болю

  • 5-бальна ШКАЛА ОЦІНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ болю:
  • 0 - БОЛЕЙ НІ
  • 1 - СЛАБКА БІЛЬ
  • 2 - ПОМІРНА БІЛЬ
  • 3 - СИЛЬНА БІЛЬ
  • 4 - ДУЖЕ СИЛЬНА БІЛЬ
  • 5 - нестерпний біль
  • 10-бальна графічна шкала визначення інтенсивності болю:

О_1_2_3_4_5 6 7 8 9 МО

Про - відсутність болю 5 - терпима біль 10 - нестерпний біль

Схема 1. Оцінка рівня больових відчуттів

Заслуговує на увагу карта оцінки болю, яка використовується в хоспісі № 1 (п. Лахта) і хоспісі міського медико-соціального геріатричного центру Санкт-Петербурга (табл. 3).

102 Розділ 2. Паліативна допомога онкологічним хворим

Таблиця 3

Карта оцінки болю

(Ліптуги М. Є., Поляков І. В., Зеленська Т. М., 2001)

Ф. І. О._возраст_палата_

Дата

тривалість болю

Характер болю (пекуча, ріжуча, колючий, тягне і т. Д.)

локалізація

іррадіація

Інтенсивність (від 0 до 10 балів)

Що передувало появі болю

Ставлення пацієнта до болю

самопочуття вночі

тривалість сну

Чим купируется біль: препарат доза

призначення

Для кількісної оцінки вираженості болю використовують ряд її характеристик (табл. 4).

Оцінка вираженості болю

Таблиця 4

характеристика болю

опис болю

Ступінь вираженості болю (бали)

Болісна, нестерпна біль. «Я не можу контролювати себе»

Нищівна, гризе, розчавлює

10,9

Сильний біль, яка не дозволяє виконувати повсякденні, звичайні справи

Стискаюча, що здавлює

8, 7,6

помірний біль

Пронизує, що стріляє

5,4

Легка біль

Мучить, спазматичний

3,2

відсутність болю

1,0

Медичні сестри та лікарі Королівської лікарні Марсден (Великобританія) з успіхом застосовують карти, які заповнюються пацієнтом або медичним персоналом і характеризують особливості больового синдрому у онкологічних хворих (табл. 5). Використання карт при оцінці болю показало їх ефективність в 98% випадків.

Оцінка болю у онкологічних хворих

Таблиця 5

дії

Обгрунтування і мета

1. Поясніть призначення карти хворого, що відчуває біль

Отримання згоди хворого на його участь

2. Якщо можливо, попросіть хворого самого заповнити карту

Залучення до участі

3. Якщо карту заповнює медична сестра, слід привести опис болю, зроблене самим хворим

Показ хворому того, що він відчував вірять, вони беруться за основу. Его зменшує ризик спотворення результатів

4. Запишіть фактори, які впливають на інтенсивність болю.

Запишіть, чи відчуває хворий біль вночі, в спокої, при русі. Відзначте на малюнку, в якому місці людина відчуває біль, і оціните се інтенсивність

З'ясування того, коли людина відчуває біль, дозволяє планувати реальні цілі. Зменшити біль, коли людина знаходиться в стані спокою, легше, ніж при русі. Малюнок дозволяє оцінити біль і точно вказати місця її локалізації

5. Оцініть інтенсивність болю в кожному місці, де вона відчувається у відповідності зі шкалою. Відзначте час, коли зроблено запис

Підбір дози анальгетиків і оцінка їх ефективності

6. Запишіть, які анальгетики отримує хворий, які їхні дози і спосіб введення

Оцінка ефективності анальгетиків, визначення оптимального типу анальгетиків, їх дозування, частоти прийому і способу введення для полегшення болю в різних місцях

Лікарська терапія є основним методом полегшення болю у онкологічних хворих в термінальній стадії захворювання як в амбулаторних (домашніх), так і стаціонарних (госпітальних) умовах. Стратегію знеболюючого лікування визначає лікар. Медична сестра повинна знати основні лікарські засоби, принципи їх лікувальної дії і побічні (негативні) ефекти, тактику використання препаратів в залежності від вираженості больового синдрому. Вона стежить за регулярністю прийому лікарських препаратів, виконує призначення лікаря, здійснює динамічне спостереження за хворим, оцінює вираженість болю та інших симптомів онкологічних захворювань. Істотною є її роль у фізичній, психологічній, медико-соціальної підтримки хворого і його родичів.

Вибір найбільш раціонального способу лікування больового синдрому в кожному конкретному випадку здійснюють тільки після ретельного вивчення наступних параметрів: локалізації болю, механізмів її виникнення, сутність (природи) онкологічного і супутніх захворювань, особливостей психічного і фізичного статусу пацієнта, придатності і доступності різних способів купірування болю.

Комітет експертів ВООЗ рекомендувала до використання розроблені схеми лікування больового синдрому.

Анальгетики, що застосовуються для купірування болю:

  • • Неопіоідние анальгетики (нестероїдні протизапальні препарати, або анальгетики периферичної дії).
  • • Опіоїди (малі, або слабкі, і великі, або сильні).
  • • ад'ювантна кошти.

Лікувальна тактика при больовому синдромі:

  • • Per os! Призначення препаратів у таблетованій формі найменш травматично для хворого. З огляду на тривалість протибольового лікування, рекомендують якомога довше дотримуватися перорального застосування анальгетиків, в тому числі сильних опи- оідов.
  • • Попередження болю. Анальгетический препарат призначають хворому регулярно (по годинах) і, по можливості, профілактично з метою попередження появи болю. Чекати, коли у хворого розвинеться сильний біль, - негуманно.
  • • Підбір анальгетика «сходами»: проводиться по триступеневої схемою знеболювання, запропонованої ВООЗ.
  • • Облік індивідуальної чутливості до анальгетика.
  • • Використання ад'ювантних засобів (лікарських препаратів, які посилюють або доповнюють дію основного анальгетика). Як правило, їх використовують на всіх етапах протибольового лікування. Деякі ад'ювантні кошти входять до складу комбінованих препаратів (рис. 1).
Триступенева схема знеболення при раку (ВООЗ, 1996)

Мал. 1. Триступенева схема знеболення при раку (ВООЗ, 1996)

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, для лікування хронічного болю наростаючою інтенсивності у онкологічних хворих анальгетики застосовуються по триступеневої схемою - «анальгетическая сходи» (рис. 1). Сенс цієї схеми знеболювання полягає в послідовному використанні анальгетиків зростаючої сили дії в поєднанні із засобами, передбачувано підсилюють їх аналиезірующій ефект і зменшують біль (ад'ювантні кошти):

  • 1 й ступінь - слабка біль; використовують ненаркотичні анальгетики з 1руппи нестероїдних протизапальних препаратів: аспірин, парацетамол, диклофенак, кстопрофсн і ін .; може бути доданий допоміжний засіб (ад'ювант);
  • 2-а ступінь - помірний біль ; додатково до препаратів, які використовуються при лікуванні слабкої болю, призначають слабкі наркотичні (опіоід- ні) анальгетики: кодеїн і кодеінсодержащіе препарати (пентальгин, сол падеін, седалгин і ін.), трамадол; рекомендують поєднання цих препаратів з ад'ювантна засобами;
  • 3-я ступінь - сильний біль ; приєднують сильнодіючі наркотичні (опіоідіис) анальгетики: морфін, промедол, просідол, фентаніл та ін .; нерідко їх використовують в комбінації з ненаркотичними анальгетиками (аспірин, парацетамол і ін.) і допоміжними засобами (антидепресанти, транквілізатори, глюкокортикоїди і ін.); препаратом вибору при сильному болі являегся морфін.

Слід підкреслити, що призначення знеболюючого лікування, препаратів з різним механізмом дії та їх комбінацій (сполучень) є досить складним і відповідальним заходом, здійснюваним лікарем. У його арсеналі велику кількість лікарських засобів (препаратів), що використовуються для купірування больового синдрому. Медичній сестрі, яка є активним учасником бригади паліативної допомоги, слід знати в певному обсязі, які механізми дії і негативні (побічні) ефекти препаратів основних груп знеболюючих лікарських засобів.

Безпека застосування (нестероїдні протизапальні препарати), до яких відносяться аспірин, парацетамол, індомета- цин, диклофенак, кетопрофен, ксефокам і ін., Мають різну протибольовий активністю. Найбільш виражена вона у диклофенаку, кето- профілі, ксефокама. Побічні дії цих препаратів пов'язані зі зміною агрегаційну властивостей тромбоцитів і, в зв'язку з цим, підвищенням кровоточивості, ураженням слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (ерозії, виразки) і нирок, алергічними реакціями. Парацетамол чинить токсичну дію на печінку. Негативні реакції відносно шлунково-кишкового тракту можна послабити, якщо приймати аспірин і інші ліки разом з молоком після прийому їжі або в поєднанні з антацидними (лужними) засобами.

Перелік допоміжних лікарських засобів (ад'ювантов) представлений в табл. 6.

Таблиця 6

ад'ювантні кошти

фармакологічна група

препарати

глюкокортикоїди

Преднізолон, дексаметазон, гідрокортизон

антидепресанти

Амітриптилін, іміпрамін, Коаксил і ін.

протисудомні засоби

Карбамазепін, клоназепам, фінлепсин

11ейролептікі

Тизерцин, аміназин, галоперидол та ін.

транквілізатори

Діазепам, феназепам, реланіум і ін.

антигістамінні препарати

Димедрол, супрастин, тавегіл і ін.

седативні засоби

Валеріана, собача кропива, корвалол та ін.

біфосфонати

Бондронат, бонефос, Зомета і ін.

діуретики

Фуросемід, етакринова кислота

Антидепресанти використовують при пекучих, що стріляють, поверхневих болях. Нейролептики підвищують поріг больової чутливості, застосовуються при сплутаність свідомості або блювоті, дають виражений седативний (заспокійливий) ефект.

Транквілізатори , що володіють седативний ефект, застосовують при почутті страху, болях, що супроводжуються емоційною напругою, тривогою і підвищеним, болючим м'язовим тонусом. Емоційне напруження і тривога, які зазвичай зростають у міру посилення болів, призводять до підвищення чутливості до них. Транквілізатори, зменшуючи ступінь емоційної напруги і тривоги, знижують м'язовий тонус і рівень сприйняття болю.

До наркотичних анальгетиків відносять слабкі і сильні опіоід- ні препарати, які представлені в табл. 7.

Таблиця 7

Форми випуску наркотичних препаратів, дозволених до застосування в Російській Федерації

препарат

Форма випуску

Промедол 2%, мг

ампули

Промедол, мг

таблетки

Трамадол, мг

таблетки

Трамадол, мг

супозиторії

Трамадолу гідрохлорид, мг

ампули

Трамадолу гідрохлорид з тривалістю дії 12 год, мг

таблетки

Просидол, мг

сублінгвальниє таблетки

Просидол 1%, мг

ампули

Дігідрокодеін-ретард, мг

таблетки

Омнопон 2%, мг

ампули

Бупренорфін, мг

таблетки

Бупренорфін, мг

ампули

Морфіну гідрохлорид 1%, мг

ампули

Морфіну сульфат з тривалістю дії 12 год, мг

таблетки

Фентаніл - МЛС з тривалістю дії 72 год, мкг / год

пластир

Необхідно пам'ятати про те, що оптимальною дозою є та, яка адекватно полегшує біль. Препарат вводиться регулярно «по годинах», а не тільки коли хворий відчуває біль.

Пероральне введення є найкращим.

Характеристики перорального введення:

  • • позбавляє хворого від незручностей, пов'язаних з ін'єкціями;
  • • сприяє збереженню незалежності пацієнта в разі введення чергової дози препарату.

Морфін можна вводити ректально при наявності у хворого блювання і якщо він не може приймати препарат перорально. Ефективність морфіну при такому введенні не менше його ефективності при введенні через рот.

Якщо в зв'язку зі станом хворого немає можливості використовувати пероральне або ректальне введення наркотичних анальгетиків, то пріменются підшкірні або внутрішньом'язові ін'єкції наркотичних анальгетиків. Парентеральная доза препарату зазвичай становить 1 / 2-1 / 3 тієї пероральної дози, яка забезпечувала задовільний знеболювання.

Хворим, які отримують наркотичні анальгетики, повинні бути дані наступні інструкції:

  • • регулярність прийому препарату - кожні 4 год;
  • • перший і останній прийоми препарату протягом дня повинні бути віднесені до часу пробудження і початку нічного сну;
  • • найкращими додатковими термінами введення препарату протягом дня зазвичай є 10.00-14.00-18.00 ч;
  • • рекомендована схема введення дозволяє досягти оптимального знеболюючого ефекту препаратів і звести до мінімуму їх побічні ефекти.

Оптимальний анальгетик 2-го ступеня - синтетичний опиоид трама- долу гідрохлорид (Трамал). Його разова доза - 50-100 мг, максимальна добова - 400-500 мг. Головні переваги трамадолу - відсутність небезпечних побічних дій, властивих анальгетиків центральної дії, мінімальна ймовірність розвитку резистентності і лікарської залежності навіть при тривалому лікуванні. Аналгетичний ефект трамадолу розвивається до 30-й хвилині і триває 5-6 ч. Його можна застосовувати протягом декількох тижнів або навіть місяців. Найбільш часті побічні явища - минуща сонливість, нудота, сухість у роті. Їх вираженість зазвичай незначна і не потребує відміни препарату.

На 3-й ступеня знеболювання використовуються сильнодіючі опіоїди. Їх класичний представник - морфін - швидко всмоктується як при прийомі всередину, так і при підшкірному введенні. Аналь- гсзірующій ефект розвивається через 20-30 хв після прийому всередину і через 10-15 хв після підшкірного введення. Тривалість дії одноразової дози - 4-5 ч. Морфін для лікування важкої хронічного болю доцільно призначати у вигляді таблеток ретард морфіну сульфату (МСТ-контінус) в дозах 10, 30, 60, 100 мг, прийом яких здійснюється два рази на добу (вранці і перед сном), що зручно для пацієнтів. Тривале застосування морфіну призводить до поступового збільшення дози у зв'язку з економікою, що розвивається толерантністю і посилення болю по мерс прогресування онкологічного захворювання. Зазвичай це спостерігається на третьому тижні терапії і проявляється скороченням періодів аналгезії, а також зниженням її ефективності. У цих випадках при відсутності виражених побічних ефектів морфіну разову дозу підвищують на 10-30 мг / сут. Побічні ефекти морфіну (нудота, блювота, запори, сильне седативну дію, дезорієнтація і ін.) Можуть обмежувати призначення препарату в необхідній для знеболювання дозі.

При тяжких проявах побічних ефектів морфіну використовують містить його пластир - Дюрогезик. Аналгетичний ефект Дюрогезіка могутніше і триваліша, ніж у оральних форм морфіну продовженого дії. В даний час він широко застосовується як альтернативний опиоид при лікуванні хронічного болю високої інтенсивності у вигляді системи для трансдермального введення в діапазоні доз 25, 50, 75 і 100 мкг / год. Це лікарська форма у вигляді пластиру з депо фентанілу; пластир наклеюється на ділянку шкіри з мінімальним волосяним покривом, що робить можливим застосування препарату у будь-яких пацієнтів, в тому числі нездатних приймати таблетки. Побічні ефекти Дюрогезіка такі ж, як у морфіну. При появі у пацієнта утрудненого дихання пластир слід видалити, а після нормалізації дихання знову застосувати з дозою фентанілу на 1 щабель нижче.

Опіоїдний анальгетик бупренорфін має вищий, ніж у морфіну, аналгетичний потенціалом і більш тривалим (до 6-8 ч) знеболюючим ефектом. Побічні ефекти менш виражені, ніж у морфіну. Його зазвичай застосовують всередину в таблетках - 0,2 мг під язик. Разова доза підбирається титруванням (послідовний прийом 1-2-3 таблеток з оцінкою ефекту через кожні 30 хв). Максимальна добова доза - 3 мг. Бупренорфін може бути призначений у вигляді трансдермального пластиру «Транстек» в дозах, аналогічних вищевказаним для сублінгвальних таблеток. Для пластиру, що вивільняє 35 мкг / год бупренорфіну, доза опіоїдів за 24 год складе 0,8 мг, для пластиру 52,5 мкг / год - 1,2 мг, для пластиру 70 мкг / год - 1,6 мг. Максимальна трансдермальна доза не повинна перевищувати 2 пластиру по 70 мкг / год, т. Е. 3,2 мг / сут. У зв'язку з поступовим розвитком анальгетического ефекту пацієнтам рекомендують при необхідності додатковий прийом прежнею анальгетика до завершення підбору ефективної дози ТРАНСТЕК.

Промедол (тріменередін) випускається в таблетках по 0,025 г (максимальна добова доза - 200 мг) і ампулах по 1 мл 1 - і 2% - розчину (найвища добова доза - 160 мг). Його аналгетичний ефект істотно нижче, ніж у морфіну, а тривалість знеболювання - не більше 2-4 ч. У зв'язку з цим промедол недостатньо ефективний і рідко використовується при сильній хронічного болю.

Просидол - вітчизняний синтетичний опиоид. Добре всмоктується через слизову оболонку порожнини рота. Випускається в буккаль- них (защічних) таблетках по 0,01 і 0,02 г; як і трамал, рідко викликає серйозні побічні ефекти. Добова доза коливається від 60 до 240 мг, тривалість терапії може досягати декількох місяців. Підбір оптимальної разової дози здійснюється шляхом послідовного защічних введення 1-2-3 таблеток з інтервалом в 30 хв і обліку з знеболюючого ефекту. При неефективності трьох таблеток рекомендується призначити інший наркотичний анальгетик великої потужності. Знеболюючий ефект Просидол триває в середньому чотири години, що викликає необхідність прийому препарату до 4-8 разів на добу і є його істотним недоліком.

Таким чином, найбільш раціональний перелік опіоїдних анальгетиків для лікування хронічного болю включає такі препарати в неінвазивних, по можливості ретардних формах: трамал - таблетки ретард (капсули, свічки, ін'єкції); просідол - таблетки защічні; бупре- норфін - таблетки під'язикові; морфіну сульфат - таблетки ретард (МСТ і ін.); ТТС фентанілу Дюрогезик.

У разі первинного звернення онкологічного хворого із запущеною тяжкою хронічною болем рекомендується відразу призначити один з препаратів 3-й ступеня, підібравши оптимальну разову і добову дози. Ставлення до призначення наркотичних анальгетиків цієї категорії хворих чітко сформульовано в Методичних рекомендаціях щодо організації паліативної допомоги, затверджених Мінздравсоцраз- витку РФ 22 вересня 2008 року (№ 7180-РГ): «Морфін і інші опіоїди існують для того, щоб їх призначали, а не для того, щоб їх притримували. Їх застосування диктується лікувальної необхідністю, а не стислістю прогнозу ».

Принципи контролю болю:

  • • загальмедичні принцип - лікувати не тільки симптом, але пацієнта і навіть всю його сім'ю.
  • • Необхідно диференціювати вид і локалізацію болю, щоб по можливості специфічно здійснювати купірування болю.
  • • Якщо пацієнт скаржиться на біль, не дивлячись на прийом анальгетиків, необхідно виходити з принципу, що прав пацієнт, а не медичний працівник.
  • • Біль необхідно лікувати превентивно, а не за потребою.
  • • Слід обмежувати і контролювати використання хворим власного лікарського арсеналу.

Наукові дослідження та отримання великого клінічного досвіду застосування анальгетиків у онкологічних хворих дозволили розробити ряд важливих принципів:

  • • Дозу анальгетика слід підбирати індивідуально для кожного хворого. Правильною дозою анальгетика для конкретного хворого буде та доза, яка призводить до адекватного ослаблення болю на 4 год і більше. Показано, що рекомендовані «разова», «добова», «максимальна» дози, які вказані в фармацевтичних довідниках, можуть використовуватися тільки на початку терапії, так як онкологічним хворим частіше потрібне застосування більш високих доз. Досвід знеболювання в цій групі хворих показав, що на відміну від доз ненаркотичних анальгетиків, слабких опіатів і змішаних агоністів-антагоністів опію дози морфіну та інших сильнодіючих опіатів можна істотно збільшувати. Опубліковані дані показують, що лише в рідкісних випадках хворому потрібне введення більш 200 мг морфіну перорально кожні 4 ч. Більшості хворих для адекватного знеболення потрібне введення 30 мг морфіну або менш.
  • • Переважно пероральне введення анальгетиків:
    • - це зручно для хворого, так як пероральне введення анальгетика не "прив'язує» хворого до ін'єкції в стаціонарі і вдома, не обмежує його активність, не збільшує обсяг роботи сестринського персоналу;
    • - результати купірування болів у пацієнтів в запущеній стадії раку показали, що відносно невелике число хворих потребує ін'єкціях для боротьби з болями аж до останніх двох або трьох днів життя. Парентеральне введення анальгетиків виправдано при наявності наполегливої, важкої блювоти і сильних болів. Якщо не вдається впоратися з блювотою, можливе призначення анальгетиків перорально.
  • • Слід приділяти лікуванню безсоння належну увагу. Біль часто посилюється вночі, позбавляючи хворого повноцінного сну, що ще більше послаблює його. Введення перед сном морфіну в дозах, що перевищують добові дози, збільшує тривалість безболевого періоду і покращує сон хворого. Перед цим необхідно ще раз оцінити і виключити всі чинники, що сприяють порушенням сну.
  • • Побічні ефекти слід усувати систематично. Нудота, блювота, запор - найбільш часто зустрічаються побічні реакції сильнодіючих наркотичних анальгетиків. Дві третини хворих, які отримують морфін, потребують призначення протіворвот- них коштів для усунення та зменшення вираженості нудоти і блювоти. Аналіз роботи з онкологічними хворими в термінальній стадії захворювання показав, що пригнічення дихання, як побічний ефект сильнодіючих наркотичних анальгетиків, відзначається рідко.
  • • Деяким хворим слід призначати допоміжні лікарські засоби (див. Табл. 7). Наприклад, якщо у хворого є прояви депресії, незважаючи на те що біль усунена, то йому можуть бути призначені антидепресанти, а при виражених проявах тривоги - транквілізатори. Кортикостероїди можуть бути ефективні при болях, обумовлених здавленням нервів, спинного мозку, підвищенням внутрішньочерепного тиску, а також при метастазах в кістки.
  • • Необхідно уважно стежити за процесом ослаблення болю у конкретного хворого. Для того щоб досягти максимально можливого зменшення вираженості болю при мінімальних побічних ефектах, необхідні постійний нагляд за хворим і аналіз досягнутих результатів.

Аналіз результатів знеболюючого лікування рекомендується проводити в такі строки:

  • • через кілька годин від початку знеболюючого лікування;
  • • через 1-2 дня;
  • • після першого тижня лікування.

Недотримання основних принципів фармакотерапії хронічного болю, рекомендованих ВООЗ, найчастіше буває обумовлено передчасним призначенням сильних опіатів задовго до смерті хворого, що приносить йому не полегшення страждань, а їх посилення.

Наслідки передчасного призначення сильних опіатів:

  • • швидкий розвиток резистентності до наркотичних анальгетиків;
  • • скорочення тривалості їх знеболювальної дії;
  • • постійне збільшення дозувань вводиться опиата.

Наслідки введення необгрунтовано великих доз наркотичних

анальгетиків:

  • • розвиток небезпечних побічних ефектів: пригнічення свідомості і рухової активності, виникнення нудоти, блювоти, закрепів, затримки сечі, погіршують і без того важкий стан хворого;
  • • дискредитація принципів управління болем, виникнення, песимізму у медичного персоналу, ослаблення у хворого віри в можливість усунення або зменшення болю.

Не завжди вдається домогтися купірування болю, може розвинутися нова біль. В цьому випадку необхідно прийняти наступні заходи:

  • • повернутися до аналізу причин, що сприяють посиленню болю, виникнення «сумарною болю», і усунути їх;
  • • спільно з лікарем провести переоцінку проведеного лікування, а не просто збільшити дозу призначеного анальгетика;
  • • збільшити дозу анальгетика, яку до цього отримував хворий (таке збільшення може виявитися важливим виправданим дією за умови виконання перших двох рекомендацій).

Медична сестра повинна знати, вміти своєчасно виявляти (діагностувати) основні побічні ефекти при використанні наркотичних анальгетиків. Пригнічення дихання відзначають, головним чином, при застосуванні морфіну, причому у ослаблених хворих відзначаються виражені зміни у всіх фазах дихання. Максимальне пригнічення дихання реєструється в терміни до 30 хв після внутрішньом'язового введення препарату і через 90 хв після підшкірного введення препарату. Даний ефект зберігається до 2-3 ч. Такі побічні ефекти морфіну необхідно враховувати при купировании болю у хворих з великими пухлинними ураженнями легенів, що проявляються порушеннями функції дихання (множинні метастази раку молочної залози, органів малого таза, злоякісні лімфоми, випоти в плевральну порожнину). Особливо високий ризик розвитку важких порушень функції дихання під впливом наркотичних анальгетиків при наявності у хворого, крім пухлинного ураження легень, супутнього хронічного обструктивного бронхіту, емфіземи легенів і, особливо, гострої пневмонії.

При появі ознак гострої інтоксикації наркотичними анальгетиками - дихання Чейна - Стокса, звуження зіниць, сплутаність свідомості - можуть знадобитися такі препарати:

  • • антагоністи опіатов- налорфин (1-2 мл 5% розчину внутрішньовенно, внутрішньом'язово, повторно через 10-15 хв, але не більше 8 мл сумарно);
  • • дихальні аналептики - бімегрід (до 5-10 мл 0,5% розчину внутрішньовенно повільно), кордіамін (1-3 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно).

Іншим негативним наслідком використання наркотичних анальгетиків може бути придушення кашлю, що призводить до затримки мокротиння і сприяє розвитку важких аспіраційних пневмоній. Нудоту, рідше блювоту усувають призначенням протиблювотних засобів (церукал, еглоніл, мотилиум і ін.) Нерідко в поєднанні з антісекретор- ними препаратами (препарати беладони, гастроцепін, фамотидин, омепразол та ін.). Майже у всіх хворих розвиваються запори, немедикаментозні і медикаментозні способи боротьби з якими детально описані в розділі 4.

Інші можливі побічні ефекти:

  • • сонливість; необхідно попередити хворого про сонливості, яка зазвичай з'являється в перші дні прийому наркотичного анальгетика і проходить через 3-5 доби від початку постійного введення препарату;
  • • сплутаність свідомості і запаморочення. Найчастіше виникають у літніх і старих людей. Хворий і родичі повинні бути проінформовані про таку можливість і, незважаючи на це, продовжувати використання препарату, що сприяє зменшенню вираженості несприятливих ефектів;
  • • зміни психоемоційного статусу під впливом морфіну - ейфорія, метушливість у одних хворих, апатія, загальмованість, прагнення обмежити фізичну активність у інших хворих - найчастіші прояви дії наркотичних анальгетиків на центральну нервову систему;
  • • розвиток ортостатичноїгіпотензії і непритомність. Дані ефекти сильніше виражені у дотримують постільний режим хворих при вставанні, що, мабуть, пов'язано з центральним пригнічують морфіну на вазомоторний центр;
  • • непереносимість морфіну. У ряду хворих можуть виникнути сильна блювота, пов'язана з уповільненим випорожненням шлунка, психічні порушення, свербіж шкіри, бронхоспазм. У таких випадках призначається альтернативний сильнодіючий анальгетик.

Традиційно для купірування сильного болю використовувалися сильно- діючі опіати. Їх тривале застосування не заохочувалося через можливість розвитку у хворого толерантності, фізичної та психологічної залежності.

Толерантність - стан, при якому для підтримки початкового знеболюючого ефекту необхідно вводити безперервно збільшуються дози лікарського засобу.

Фізична залежність характеризується появою гострих ознак абстиненції при раптовому припиненні введення опиата або при введенні антагоніста опіатів.

Психологічна залежність відособлена як від фізичної залежності, так і від толерантності і є супутнім психологічним станом звикання до наркотику. Вона характеризується пристрасним бажанням вживання цього наркотику і непереборним занепокоєнням з приводу його отримання і використання.

Неправильне уявлення (медичних працівників, хворих та їхніх родичів), відповідно до якого фізична залежність і психологічна залежність нібито є взаємозамінними термінами, зумовило недостатнє використання наркотичних анальгетиків, особливо при наявності у хворих онкологічних захворювань.

Практичний досвід свідчить про те, що при постійному введенні наркотичних анальгетиків розвивається толерантність до опіатів, що викликає необхідність поступового підвищення їх разової і добової дози. Одночасно відзначено формування стійкості до побічних ефектів - нудоти, блювоти, пригнічення дихання та ін. Тому збільшення дози даних препаратів, необхідне для купірування болю у пацієнтів з поширеним пухлинним процесом, не призводить до суттєвого підвищення ризику розвитку негативних реакцій.

Немедикаментозні методи усунення болю. Практичний досвід показує, що не всяку біль можна усунути за допомогою наркотичних анальгетиків. При локалізованої одностороннього болю, спричиненої здавленням нерва і виникає в періоди активності хворого і не контрольованої сильнодіючими наркотичними анальгетиками, можуть бути використані невролітіческіе і нейрохірургічні методи (блокада чревного гілок вегетативного нервового сплетення, черезшкірна або відкрита перерезка бічних провідних шляхів спинного мозку). Гідність цих методів - швидке досягнення максимального полегшення болю. Так, блокада гілок вегетативного нервового сплетення дає ефект в 60-80% випадків при наявності болів, викликаних злоякісними утвореннями, локалізованими в епігастральній ділянці (в шлунку, підшлунковій залозі, нижньої третини стравоходу).

Однак блокади соматичних нервів можуть призводити до небажаних ефектів: чутливим і руховим порушень, що виявляється порушеннями сечовиділення і дефекації. До таких же ускладнень може призводити і найбільш ефективна нейрохірургічна процедура - черезшкірна або відкрита перерезка бічних провідних шляхів спинного мозку. Тому невролітіческое і нейрохірургічне купірування болю у онкологічних хворих виконується лікарями, які мають відповідний досвід, і проводиться в умовах спеціалізованого відділення лікарні.

Для зменшення болю, пов'язаної з обструкцією полого органу, можуть використовуватися звичайні консервативні декомпрессионниє заходи: відсмоктування вмісту шлунка через зонд (при стенозі воротаря), введення довгого гумового зонда (при обструкції тонкої кишки).

При болях, пов'язаних з лимфостазом верхніх (рак молочної залози) і нижніх (рак органів малого таза, метастатична поразка забрю- шинних і паховоподвздошних лімфатичних вузлів) кінцівок, приносять полегшення піднесене положення кінцівки, її бинтування еластичним (полотняним) бинтом, легкий масаж в напрямку від дистальних відділів до проксимальним, спеціальні вправи для рук і ніг (обертання, махи, «велосипедні» руху), мета яких - посилення лімфовідтоку.

При розгляді комплексних протибольових заходів у хворих в термінальній стадії злоякісної пухлини в залежності від характеру і локалізації новоутворення може обговорюватися питання про застосування паліативної протибольовий променевої терапії. Показано, що позитивний ефект радіотерапії спостерігається при здавленні і проростанні пухлиною нервів і нервових сплетінь.

Різні фізичні методи лікування нерідко дозволяють розірвати порочне коло біль - м'язове напруження - порушення кровообігу - біль і тим самим сприяють поліпшенню самопочуття і загального стану хворого. В онкологічній практиці при лікуванні хронічного больового синдрому в якості додаткових методів використовують ряд методів, розглянутих нижче.

Теплолікування особливо ефективно при м'язових спазмах і загальному кістково-м'язовому дискомфорті, обумовленому нерухомістю і слабкістю. Воно сприяє розслабленню м'язів, притоку крові і підвищує податливість тканин. Теплолікування поверхневих тканин проводять за допомогою водяних або електричних грілок, спеціальних ламп; глибоких тканин - з використанням ультразвуку, короткохвильової діатермії і мікрохвиль. У зв'язку з можливим пошкодженням тканин виділяються наступні зони, в яких протипоказано застосовувати теплолікування:

  • • прилеглі до металевих або синтетичним протезам;
  • • характеризуються зниженою чутливістю в паралізованих або недостатньо кровозабезпечується частинах тіла;
  • • мають ознаки інфікованості або знаходяться над пухлинної областю.

Електротерапія - лікувальне застосування електричних струмів різної частоти - дає аналгетичний ефект (струми низької частоти), сприяє розслабленню м'язів і припливу крові (струми високої частоти).

Кріотерапія - лікування холодом (холодна вода, міхур з льодом і ін.) - застосовується при миофасциальной і спастичної м'язового болю і сприяє зменшенню вираженості місцевої запальної реакції.

Механічна терапія (дотик, масаж) показана при миофасциальной і спастичної м'язового болю, загалом кістково-м'язовому дискомфорті і сприяє зменшенню інтенсивності болю.

Дотик до пацієнта рукою надає заспокійливу і зігріваючу дію, масаж призводить до загального і м'язовому розслабленню.

Фізичні вправи (пасивні та активні) покращують загальний фізичний стан пацієнта, здатні зменшити вираженість болю і загального кістково-м'язового дискомфорту.

Місцеве застосування конкурентних подразників (тепло, холод, масаж, знеболюючі мазі, капсаіціновий крем) зменшують вираженість больового синдрому.

Певне місце в комплексному лікуванні хронічного больового синдрому при онкологічних захворюваннях займають чрескожная і центральна електронейростімуляція, мануальна терапія, акупунктура (голковколювання), радіочастотна деструкція. Застосування цих методів, деякі з яких є досить ефективними (наприклад, радіочастотна деструкція), пов'язане із залученням вра чий-фахівців, ретельно обґрунтуванням показань і виявленням протипоказань, нерідко їх недоступністю і високою вартістю.

Постійний догляд. Боротьба з болем є лише частиною всебічного підходу до надання медичної допомоги хворим із злоякісними пухлинами. За хворими з цієї групи, особливо в термінальній стадії захворювання, необхідний постійний догляд з метою забезпечення їм найкращого, наскільки це можливо, якості життя.

Термін «постійний догляд», відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ, «включає догляд за хворим на рак, починаючи з першого медичного обстеження і постановки діагнозу, оцінку стану хворого і його лікування, а також догляд за хворим в термінальній стадії хвороби, незалежно від того, де хворий перебуває - вдома чи в лікарні ».

Основні цілі постійного догляду:

  • • полегшення страждань, пов'язаних з болями і іншими мучать симптомами;
  • • психологічна допомога хворому;
  • • створення системи підтримки хворого, що допомагає йому жити наскільки можливо діяльно перед обличчям нової смерті;
  • • психологічна допомога членам сім'ї хворого під час хвороби і після тяжкої втрати.

Необхідно відзначити, що ці цілі були розроблені активістами сучасного благодійного руху, рекомендовані ВООЗ для широкого здійснення програм постійного догляду за онкологічними хворими. Програма постійного догляду за онкологічним хворим включає ефективний контроль болю. Такий контроль забезпечується підбором адекватної дози ненаркотичних і наркотичних анальгетиків, яка не тільки усуває біль, але і зводить до мінімуму побічну дію даних препаратів і перешкоджає посиленню інших симптомів хвороби. Програма постійного догляду спрямована на запобігання соціальної ізоляції онкологічного хворого. Заважають адекватної знеболювальної терапії онкологічних хворих і упередження медичних працівників щодо застосування наркотичних анальгетиків у хворих в термінальній стадії:

  • • при використанні морфіну виробляється наркотична залежність;
  • • морфін у високих дозах небезпечний, особливо через ризик пригнічення дихання;
  • • якщо починати лікування з морфіну, резерви терапії виявляться вичерпані;
  • • пацієнт дуже швидко звикає до морфіну,
  • • той, хто «звик» до морфіну, не може жити нормальним життям.

Досвід роботи з хворими з невиліковними злоякісними новоутвореннями показав неспроможність цих побоювань. У рішеннях Всесвітньої медичної асамблеї (1990) записано: «Ятрогенна залежність не повинна розглядатися як основна проблема при знятті важких болів при неоплатіческіх захворюваннях і ні в якому разі не повинна бути причиною скасування сильних анальгетиків, якщо пацієнт отримує користь від них». В даний час існують відпрацьовані методи задовільного полегшення болю у хворих на рак.

Найбільш поширені помилки лікарів і медичних сестер при контролі болю, що призводять до незадовільного обезболиванию:

  • • невміння вислухати, недостатня увага до психологічного стану пацієнта (дефекти спілкування);
  • • невміння запобігти або проконтролювати появу побічних ефектів;
  • • недбале ставлення до графіку прийому препаратів;
  • • неправильне введення препаратів;
  • • недооцінка важливості роз'яснювальних бесід з пацієнтом і його родичами;
  • • переоцінка ступеня зменшення інтенсивності болю після прийому знеболюючих препаратів і заниження рівня болю, випробовуваної пацієнтом;
  • • призначення занадто слабких знеболюючих засобів;
  • • введення знеболюючих ліків «на прохання», коли «болить і важко терпіти», а не превентивно;
  • • поганий контроль;
  • • нехтування іншими методами;
  • • недостатня професійна підготовка.

Негативний вплив хворого і родичів на результати знеболювання. В основі такого впливу лежать такі фактори:

  • • думка, що розвиток злоякісної пухлини обов'язково має супроводжуватися болем і її потрібно терпіти;
  • • страх наркотичної залежності;
  • • думка, що призначення наркотичних анальгетиків - остання міра;
  • • страх побічних ефектів знеболюючих препаратів;
  • • сумніви щодо переносимості ліків (чи не настане погіршення стану?).

Головною проблемою при усуненні болю наркотичними анальгетиками є розвиток толерантності до них - зниження чутливості опіатнихрецепторів до даних препаратів. Це призводить до ослаблення знеболюючого ефекту і виникнення необхідності в збільшенні дози препарату. Іноді важко чітко зрозуміти, якою є реальна причина зниження ефективності наркотичного анальгетика на тлі прогресування пухлинного захворювання і істинного наростання болів. Нерідко консерватизм лікарів дозволяє їм розцінювати дану ситуацію як розвиток наркотичної залежності. Вони знижують дозу препарату або скасовують його, прирікаючи хворого на страждання. Однак наукові дослідження і практичний досвід свідчать про досить рідкісному формуванні наркотичної залежності у онкологічних хворих в розвинених країнах.

Комплексна паліативна допомога хворим на злоякісні новоутворення не обмежується, природно, анальгетичною терапією, незважаючи на її важливість, і включає не менше значимий фактор - контроль інших клінічних проявів онкологічних захворювань.

 
<<   ЗМІСТ   >>