Повна версія

Головна arrow Страхова справа arrow ОСНОВИ СТРАХОВОЇ СПРАВИ

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Незважаючи на те що більшості людей серйозна медична допомога потрібна рідко, якщо така необхідність все ж настає, то при відсутності медичного страхування або можливості оплати медичних послуг третьою стороною (наприклад державою або роботодавцем) витрати можуть виявитися вельми обтяжливими.

Сутність медичного страхування становить механізм передачі ризику, пов'язаного з тимчасовою або постійною втратою здоров'я, і витрат, пов'язаних з відновленням втраченого здоров'я. Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, обумовлений витратами, понесеними застрахованим у зв'язку з його зверненням в медичну організацію за наданням медичної допомоги. Медичне страхування може здійснюватися як у добровільній, так і в обов'язковій формі.

Введення обов'язкового медичного страхування (ОМС) виступає в якості складової частини системи державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можлива ності в отриманні медичної і лікарської допомоги в обсязі і на умовах, відповідних програмам медичного страхування.

Л / - ОМС здійснюється відповідно

Введення обов'язкового медичного Л J

страхування з Федеральним законом від 29.11.2010

- № 326-ФЗ «Про обов'язкове медичне

страхування в Російській Федерації », який регулює відносини його суб'єктів і учасників, встановлює їх права і обов'язки.

Страховим ризиком в ОМС є певна подія, при настанні якого виникає необхідність здійснення витрат на оплату наданої застрахованій особі медичної допомоги. Страховий випадок в ОМС - це вчинилося подія (захворювання, травма, інший стан здоров'я застрахованої особи, профілактичні заходи), при настанні якого застрахованій особі надається страхове забезпечення. Страхове забезпечення являє собою виконання зобов'язань з надання застрахованій особі необхідної медичної допомоги при настанні страхового випадку і по її оплаті.

В якості суб'єктів ОМС виступають застраховані особи, страхувальники, Федеральний фонд ОМС. Учасниками ОМС є територіальні фонди ОМС, страхові медичні організації, медичні організації. Загальний механізм організації ОМС представлений на рис. 2.9.

Механізм обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації

Мал. 2.9. Механізм обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації

Застрахованими особами є громадяни Російської Федерації, які постійно або тимчасово проживають в Російській Федерації іноземні громадяни, особи без громадянства.

Страхувальниками для працюючих громадян є їх роботодавці. Страхові внески обчислюються і сплачуються до фондів ОМС відповідно до Федерального закону РФ від 24.07.2009 № 212-ФЗ «Про страхові внески до Пенсійного фонду Російської Федерації, Фонд соціального страхування Російської Федерації, Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування» . В даний час тариф страхового внеску на ОМС (ст. 12 Закону) становить 5,1%. Страхувальниками для непрацюючих громадян є органи виконавчої влади суб'єктів РФ. Адміністратором страхових внесків в системі ОМС виступає ПФ РФ, який потім перераховує кошти до фондів ОМС.

Федеральний і територіальні фонди ОМС були створені як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи для реалізації державної політики в області ОМС. Федеральний фонд є страховиком в рамках реалізації базової програми ОМС. Територіальні фонди здійснюють окремі повноваження страховика в частині реалізації територіальних програм ОМС. Страхові медичні організації здійснюють окремі повноваження страховика відповідно до договору про фінансове забезпечення ОМС, що укладається з територіальним фондом.

Страховиками, що здійснюють ОМС, можуть виступати страхові медичні організації, що мають ліцензію на проведення цього виду страхування. Страхова діяльність по ОМС відповідно до чинного законодавства здійснюється на некомерційній основі.

Страхова медична організація має право одночасно проводити обов'язкове і добровільне медичне страхування, але не має права здійснювати інші види страхової діяльності. На право займатися кожним видом медичного страхування видається окрема ліцензія.

Медичну допомогу в системі ОМС надають медичні організації будь-якої форми власності, що мають відповідні ліцензії.

Державні гарантії безкоштовного надання громадянам медичної допомоги за рахунок коштів ОМС на всій території РФ встановлюються базовою програмою ОМС. На території суб'єктів РФ медична допомога надається в рамках територіальної програми ОМС. Програми розробляються з урахуванням особливостей статево-статевого складу, рівня та структури захворюваності населення суб'єкта РФ, кліматично-географічних умов регіону та транспортної доступності медичних організацій.

В якості суб'єктів страхових відно Добровільне медичне "

страхування шеніі в ДМС виступають страхувальник

- (застрахований), страхова медична

організація (страховик) та постачальник медичних послуг (медична організація, приватно практикуючі лікарі і т.д.). Взаємовідносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на підставі договору страхування, який містить права і обов'язки сторін.

Добровільне медичне страхування (ДМС) здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і покликане забезпечити застрахованим громадянам отримання медичних послуг понад мінімум, гарантованого соціальними програмами.

В системі добровільного страхування застраховані громадяни можуть виступати в ролі страхувальників, самостійно укладаючи договір медичного страхування зі страховою медичною організацією. Договір ДМС може також полягати в користь третіх осіб, які будуть застрахованими але договором.

Страховик розробляє програму ДМС, що включає перелік видів медичних послуг, гарантованих застрахованій відповідно до договору страхування і витрати за якими підлягають відшкодуванню з боку страховика. Програма ДМС додається до договору страхування.

приклад

Зміст програми ДМС:

  • - перелік форм медичної допомоги (амбулаторно-поліклінічна, швидка, стоматологічна, екстрена / планова стаціонарна і т.д.);
  • - перелік медичних профілів, за якими надається медична допомога;
  • - перелік видів медичних послуг (прийом лікарів-фахівців, оформлення листків непрацездатності, оформлення рецептів, діагностичні дослідження);
  • - лікувальні процедури і маніпуляції;
  • - перелік видів медичних послуг і захворювань, лікування яких не оплачується.

Страхова сума в ДМС залежить від вартості обраної програми страхування і медичної організації, де будуть надаватися медичні послуги. Перелік медичних послуг (програма страхування) і страхова сума за договором страхування встановлюються за згодою між страхувальником і страховиком.

Страховим випадком в ДМС є звернення застрахованої особи в медичну організацію за медичною допомогою у зв'язку з виникненням будь-якого із захворювань, включених в програму медичного страхування. При настанні страхового випадку у страховика виникає обов'язок здійснити виплату страхового забезпечення в розмірі повної або часткової компенсації медичних витрат застрахованої особи.

Надані застрахованій особі медичні послуги оплачуються (компенсуються) на підставі рахунків або інших документів, що підтверджують факт надання медичних послуг. Страховик не оплачує медичні послуги, не передбачені програмою страхування, а також медичні послуги, отримані з ініціативи застрахованої особи без попереднього узгодження зі страховиком в медичних організаціях, нс визначених договором страхування.

До переліку випадків, коли страховик звільняється від виконання своїх зобов'язань за договором медичного страхування, відносяться наступні:

  • 1) заподіяння застрахованою особою шкоди самому собі;
  • 2) вчинення застрахованою особою протиправних дій;
  • 3) участь застрахованої особи в заворушеннях або військових діях;
  • 4) медичні послуги, пов'язані з лікуванням таких захворювань і станів:
    • - ВІЛ-інфекція, СНІД;
    • - особливо небезпечні інфекційні хвороби: віспа, поліомієліт, викликаний диким поліовірусом, людський грип, викликаний новим підтипом, важкий гострий респіраторний синдром (ВГРС), холера, чума, малярія, вірусні лихоманки, що передаються членистоногими, і вірусні геморагічні лихоманки, менінгококова хвороба;
    • - алкоголізм, наркоманія, токсикоманія;
    • - психічні розлади і розлади поведінки;
    • - злоякісні новоутворення, гемобластози;
    • - туберкульоз;
    • - спадкові захворювання: хромосомні, моногенні, мітохондріальні (хвороби, аномалії, порушення); спадкові хвороби обміну; аномалії розвитку, вроджені вади; дитячий церебральний параліч;
    • - системні ураження сполучної тканини, в тому числі всі недиференційовані колагенози;
    • - захворювання, що супроводжуються хронічною нирковою або печінковою недостатністю і вимагають проведення хронічного гемодіалізу;
    • - хронічні гепатити С, Е , F, G.

Також не оплачуються витрати, пов'язані з проведенням будь-яких оздоровчих, профілактичних і косметологічних заходів, з кардіохірургією, трансплантацією органів та тканин.

- У порівнянні зі страхуванням життя

Оцінка ризику та тарифікація сума виплати в медичному страхова- в медичному страхуванні "..

--- ванні є менш визначеною. Медичні витрати можуть істотно варіюватися від невеликої суми до вельми значною в залежності від тяжкості захворювання або травми. Другою особливістю медичного страхування є можливість настання декількох страхових випадків протягом періоду страхування. Крім того, на суми виплат впливають інфляція, зміни в економіці і медичній практиці. Одним з ключових чинників формування ціни страхового поліса є вартість медичних послуг, яка різна по регіонах.

При укладанні договору страхування страховик має право вимагати від що підлягає страхуванню особи заповнення декларації здоров'я (анкети). В основному договори ДМС укладаються строком на один рік, в цьому випадку тарифи розраховуються диференційовано в залежності від приналежності застрахованих до певної групи ризику для кожного віку. Тарифні ставки розраховуються окремо за кожним видом медичної допомоги, включеної в страхову програму.

 
<<   ЗМІСТ   >>