СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ І ХВОРОБ

Страхування від нещасних випадків - це договір, який передбачає страхові виплати у фіксованій сумі або у формі компенсації додаткових витрат застрахованої особи, викликаних настанням страхового випадку.

З метою страхування під нещасним випадком розуміється одномоментне раптовий вплив різних зовнішніх факторів, що відбулося поза волею людини і призвело до тілесних ушкоджень, порушень функцій його організму або смерті.

Нещасний випадок може привести до втрати працездатності (тимчасової або постійної) або до смерті. За даними Росстату, протягом 2013 року в Росії від зовнішніх причин (в тому числі нещасних випадків) загинули понад 270000 осіб (табл. 2.5.). Найбільшу питому вагу в цій статистиці займають травми і отруєння, а також смертність в результаті ДТП. Але статистикою найбільше ймовірність отримати травму на дачі, будинки і при заняттях спортом. Друге місце займають травми на транспорті, третє - на роботі. Незважаючи на тенденцію до зниження смертності від зовнішніх причин її високий рівень у порівнянні з розвиненими країнами зберігається.

Таблиця 2.5

Смертність населення України від нещасних випадків, 2013 р

До нещасних випадків відноситься вплив таких зовнішніх факторів, як: стихійне явище природи, вибух, опік, обмороження, утоплення, дія електричного струму, удар блискавки, сонячний удар, напад зловмисників, укуси тварин, раптове удушення, випадкове потрапляння в дихальні шляхи стороннього тіла, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами, ліками, недоброякісними харчовими продуктами, травми, отримані під час руху або катастрофі засобів транспорту, при користуванні машинами, механ змамі, зброєю і всякого роду інструментами і т.д.

Чи не є страховим випадком заподіяння шкоди здоров'ю в результаті гострого або хронічного захворювання, заподіяння шкоди самому собі, а також смерть, що стала наслідком самогубства.

Страхова компанія може встановити вимоги до мінімального і максимального віку застрахованої особи. Як правило, на страхування не приймаються особи віком до 14 років на момент укладення і старше 75 років на момент закінчення договору страхування.

Для дітей і літніх людей зазвичай передбачені окремі правила страхування, так як вони представляють собою групу підвищеного ризику в порівнянні з основною масою страхувальників. Страхування дітей від нещасних випадків відрізняється характером страхових подій, включених в умови договору. Страховик має право відмовити в укладенні договору страхування щодо наступних категорій осіб:

• а) інваліди I, II групи;
• б) особи, що вживають наркотики;
• в) особи, що вживають токсичні речовини з метою токсичного сп'яніння;
• г) особи, які страждають на алкоголізм;
• д) особи зі стійкими нервовими або психічними розладами, які перебувають на обліку з цього приводу в психоневрологічному диспансері.

Страховими випадками визнаються нещасні випадки, що сталися в результаті нещасного випадку в період дії договору страхування і призвели:

• - до травми (тілесного ушкодження);
• - тимчасової втрати загальної працездатності;
• - постійної втрати загальної працездатності (інвалідності);
• - смерті, що стала наслідком нещасного випадку.

Події не є страховими випадками, якщо вони відбулися в результаті:

• - впливу ядерного вибуху, радіації або радіоактивного зараження;
• - військових дій, а також маневрів або інших військових заходів;
• - громадянської війни, народних хвилювань усякого роду або страйків;
• - здійснення або спроби здійснення навмисного злочину за участю застрахованої особи, страхувальника або вигодонабувача;
• - перебування застрахованої особи в момент нещасного випадку в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння;
• - заняття видами спорту, для яких характерна підвищена ймовірність нещасного випадку;
• - заподіяння застрахованою особою шкоди самому собі, самогубства застрахованої особи або спроби здійснення самогубств і т.д.

Страхова сума встановлюється за згодою між страхувальником і страховиком. Величина страхової суми може бути різною для кожного виду страхових випадків або однаковою для обраних видів страхових випадків. Страховик при визначенні розміру страхової премії має право встановити підвищують і знижуючі коефіцієнти до базових страхових тарифів, експортно визначаються в залежності від факторів, що впливають на ймовірність настання страхового випадку: професії, умов праці, наявності ризиків, пов'язаних зі станом здоров'я і діяльністю застрахованої особи. Базові страхові тарифи призначаються виходячи з професії застрахованого, рівня травматизму, умов праці та інших факторів, що впливають на ймовірність настання страхового випадку. З цією метою страховики виробляють класифікацію професій в залежності від ступеня ризику.

Страхова виплата здійснюється страховиком на підставі заяви про страховий випадок, складеного застрахованою особою або вигодонабувачем в письмовій формі з додатком підтверджуючих документів, і страхового акта, складеного страховиком.

До заяви додаються такі документи (оригінали або засвідчені їх копії):

• - страховий поліс;
• - довідка медичної організації;
• - висновок установи медико-соціальноі експертизи;
• - висновок судово-медичної експертизи;
• - лікарняний лист;
• - свідоцтво про смерть;
• - при необхідності і інші документи, що підтверджують факт і обставини нещасного випадку.

Форма виплати визначається умовами договору і характером наслідків нещасного випадку. До договору страхування додається таблиця страхових виплат (табл. 2.6.), На підставі якої визначається розмір страхової виплати.

Таблиця 2.6

Розміри страхових виплат, вироблених в зв'язку зі страховими випадками ¹

¹ URL: http://www.vsk.ru.

Після отримання всіх необхідних документів і відомостей про наступив подію страховик проводить аналіз на предмет визнання події страховим випадком і приймає рішення про визнання події страховим, страховій виплаті або відмову у виплаті страхового забезпечення.

Розмір страхової виплати у зв'язку з настанням страхового випадку «травматичне ушкодження» проводиться у відсотках від страхової суми в залежності від ступеня тяжкості отриманої травми.

Страхова виплата у зв'язку з настанням страхового випадку «тимчасова втрата працездатності» проводиться у формі страхового допомоги за кожен день непрацездатності, обчисленого в процентах від страхової суми. Максимальний період сплати страхового допомоги встановлюється договором страхування. При настанні страхового випадку «постійна втрата працездатності» страхова виплата здійснюється застрахованій особі залежно від встановленої групи інвалідності. наприклад:

• - при встановленні I групи інвалідності - 80-100% страхової суми, зазначеної в договорі по даному виду страхових випадків;
• - при встановленні II групи інвалідності - 60-80% страхової суми;
• - при встановленні III групи інвалідності - 40-60% страхової суми.

При настанні інвалідності крім одноразової виплати договором може бути передбачено виплату пенсії. Термін отримання пенсії визначається періодом інвалідності.

Страхова виплата у зв'язку з настанням страхового випадку «смерть» проводиться в розмірі 100% страхової суми по даному виду страхових випадків. Страхова виплата здійснюється вигодонабувачу, вказаною в договорі страхування. У тому випадку, якщо застрахований не призначив вигодонабувача, страхове забезпечення виплачується спадкоємцям застрахованого але закону.

Загальна сума страхових виплат, вироблених по страховому випадку, передбаченому договором страхування, не може перевищувати розміру страхової суми, встановленої в договорі страхування для даного виду страхових випадків.

- Виробничий травматизм і про-

Страхування від нещасних _{професійного} захворювання традиційно випадків на виробництві ¹ , "

- розглядаються як специфічний ризик

професійної діяльності (професійний ризик). Страхування професійних ризиків виникло раніше за всіх інших видів соціального страхування.

Історична довідка

Історія розвитку страхування професійних ризиків налічує більше сотні років. У XIV ст. в Німеччині вже існували приватні каси взаємодопомоги для працівників гірничодобувних підприємств, з яких проводилися виплати допомоги в разі настання непрацездатності. Починаючи з XVIII ст. в Німеччині і Австрії створювалися гільдії і каси взаємодопомоги, які виплачують допомоги не тільки шахтарям, а й торговцям. Подібні каси взаємодопомоги для заводських робітників були попередниками перших національних страхових схем страхування працівників підприємств, яке пізніше надало повну і всеохоплюючу захист, включаючи покриття на випадок непрацездатності, пропоноване сучасної німецької системою соціального захисту. Аналогічними, схожими на каси взаємодопомоги організаціями (деякі з яких існують і в наші дні) стали британські товариства взаємного страхування і американські товариства, засновані членами професійних, торгових організацій, національними або релігійними групами. Це були взаємні асоціації, створені на приватній основі та виплачують крім виплат по смерті допомоги у разі настання непрацездатності своїх членів.

У Росії в кінці XIX в. інтенсивне зростання промисловості і збільшення числа працівників заводів і фабрик призвели до того, що багато законодавчих актів початку XX ст. були спрямовані па організацію лікування наслідків професійних захворювань і нещасних випадків на виробництві. Так, Закон «Про винагороду громадян, потерпілих внаслідок нещасного випадку робітників і службовців, а так само членів їх родин в підприємствах фабрично-заводської, гірничої та гірничозаводської промисловості» був прийнятий в 1903 р У сучасній інтерпретації цей закон закріплював ризик професійної діяльності і зобов'язував власників заводів і фабрик нести відповідальність за шкоду, заподіяну здоров'ю працівників на виробництві.

Добровільне страхування від нещасних випадків на виробництві з'явилося значно пізніше інших видів особистого страхування, що було пов'язано з великою кількістю комплексних факторів ризику. У багатьох країнах страхування професійних ризиків приводило до великих збитків у страхових компаній. Проте в другій половині XX ст. у багатьох країнах сформувалася багатоступенева страхова система, націлена на забезпечення захистом від професійних ризиків. Сьогодні цю систему утворюють різні види і форми соціального, обов'язкового і добровільного страхування, що надають захист па випадок втрати здоров'я і настання непрацездатності в результаті нещасного випадку на виробництві.

У Росії страхування від нещасних випадків на виробництві здійснюється в обов'язковій та добровільній формах.

Умови, принципи та механізм обов'язкового страхування встановлені Федеральним законом від 24.07.1998 № 125-ФЗ «Про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань».

В добровільному порядку професійні ризики найчастіше покриваються за рахунок поліса корпоративного страхування від нещасних випадків. Час дії страхового захисту вказується в договорі страхування. На практиці застосовуються наступні варіанти дії поліса:

• а) на 24 години на добу;
• б) тільки в період виконання застрахованим службових обов'язків за місцем основної роботи (або виконання робіт у напрямку організації), виключаючи шлях до місця роботи і назад;
• в) тільки в період виконання застрахованим службових обов'язків за місцем основної роботи (або виконання робіт у напрямку організації), а також на шляху прямування до місця роботи (і назад) на транспорті підприємства або сторонньої організації, яка надала його але договором.

Визначення «нещасний випадок» зазвичай варіюється, але воно завжди має на увазі раптову подію на робочому місці або під час роботи, що призвело до травми.

Страховим випадком є настання професійної непрацездатності в результаті нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання.

Професійне захворювання - це захворювання, стан, патологія, виникнення, розвиток і перебіг (включаючи ускладнення) яких пов'язані виключно з професійною діяльністю застрахованої особи.

Втрата професійної працездатності передбачає неможливість заняття своєю звичною діяльністю, якої застрахована особа займалася до настання нещасного випадку або хвороби, а також будь-подібною професійною діяльністю, якою він може займатися в силу своєї освіти, досвіду і кваліфікації.

Договори страхування не укладаються з непрацюючими громадянами, інвалідами, пенсіонерами, громадянами, які перебувають на диспансерному обліку в лікувально-профілактичних установах з приводу будь-якого захворювання (захворювань), а також на користь цих категорій громадян.

Основним фактором ризику є рід і умови професійної діяльності, стать, вік і стан здоров'я застрахованої особи. Страхові компанії групують професії в залежності від рівня ризику (ймовірності нещасного випадку або професійного захворювання). Приклад такого угрупування наведено в табл. 2.7.

Таблиця 2.7

Угруповання професій за класами небезпеки

Стандартна процедура оцінки ступеня втрати працездатності та виплати компенсації включає в себе чотири етапи (рис. 2.7).

Мал. 2.7. компенсаційна ланцюжок

Першим етапом в ланцюжку є встановлення факту, що фізичний або психічний ушкодження здоров'я є професійним і включено до страхового покриття. На даному етапі важливо визначити початкову причину травми або захворювання (професійна діяльність чи ні), оскільки системи страхування професійних ризиків зазвичай забезпечують застрахованих вищою компенсацією в порівнянні з іншими системами (пенсійне страхування, медичне страхування, страхування на випадок тимчасової непрацездатності).

Другий крок - це оцінка фінансових наслідків настання страхового випадку, а саме, спричинив він за собою збитки у застрахованої особи чи ні. Такі збитки визначаються за допомогою порівняння двох показників: поточної ситуації (стан застрахованої, що настало внаслідок травми або захворювання) і попередньої ситуації (передбачуване положення застрахованого, якби травма і захворювання не відбулися).

На третьому етапі відбувається встановлення ступеня втрати працездатності (використовується шкала оцінки непрацездатності).

На четвертому - проводиться виплата компенсації.

Страхування спортсменів Стандартний поліс страхування від несчаст-

- них випадків не поширюється на шкоду

здоров'ю застрахованого, заподіяну в результаті заняття їм екстремальними видами спорту. Екстремальні види спорту характеризує високий ступінь небезпеки для життя і здоров'я спортсмена, тому заняття ними навіть на одноразової основі є підставою для відмови у страховій виплаті. Також страхування не покриває ризики, пов'язані із заняттями будь-якими видами спорту, участю в спортивних змаганнях, турнірах, естафетах і тренувальних зборах.